Психические расстройства больных гепатитом

Психические расстройства больных гепатитом

Запись на прием

Консультативный прием

Психотерапия – информация для пациентов

Центры психического здоровья

Частная психотерапия

Частная психиатрия

Пограничные (непсихотические) психические расстройства

Понятие о пограничных формах психических расстройств (пограничных состояниях), в число которых в качестве основной группы входят невротические нарушения, в значительной мере условно и не является общепризнанным. Однако оно вошло в профессиональную лексику врачей и достаточно часто встречается на страницах научных публикаций. Главным образом это понятие используется для объединения нерезко выраженных нарушений и отделения их от психотических расстройств. При этом пограничные состояния в основном не являются начальными, промежуточными («буферными») фазами или стадиями основных психозов, а представляют особую группу патологических проявлений, имеющих в клиническом выражении свое начало, динамику и исход, зависящие от формы или вида болезненного процесса.

К наиболее общим характерным для пограничных состояний расстройствам относятся:

— преобладание невротического уровня психопатологических проявлений на всем протяжении за болевания;

— взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими заболеваниями;

— ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений;

— наличие в большинстве случаев «органической предиспозиции» для развития и декомпенсации болезненных нарушений;

— взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного;

— сохранение больным критического отношения к своему состоянию и основным патологическим проявлениям.

Наряду с этим при пограничных состояниях отсутствуют психотическая симптоматика, прогредиентно нарастающее слабоумие и личностные изменения, характерные для эндогенных психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия).

Пограничные психические нарушения могут возникать остро или развиваться постепенно, их течение может иметь разный характер и ограничиваться кратковременной реакцией, относительно продолжительным состоянием или хроническим течением. С учетом этого, а также на основе анализа причин возникновения в клинической практике выделяют различные формы и варианты пограничных расстройств. При этом используют неодинаковые принципы и подходы (нозологическая, синдромальная, симптоматическая оценка), а также анализируют течение пограничного состояния, его остроту, стабилизацию, динамическую взаимосвязь различных клинических проявлений.

В силу неспецифичности многих симптомов, наполняющих синдромальную и нозологическую структуры пограничных состояний, внешние, формальные различия астенических, вегетативных, диссомнических и депрессивных расстройств незначительны. Рассматриваемые в отдельности, они не дают оснований ни для дифференциации нарушений психики при физиологических реакциях здоровых людей, оказавшихся в стрессовых условиях, ни для всесторонней оценки состояния больного и определения прогноза. Ключом для диагностики становится динамическая оценка того или иного болезненного проявления, обнаружение причин возникновения и анализ взаимосвязи с индивидуально-типологическими психологическими особенностями, а также другими психопатологическими нарушениями. В реальной врачебной деятельности зачастую нелегко ответить на важнейший для дифференциально-диагностической оценки вопрос: когда началось то или иное расстройство; является ли оно усилением, заострением личностных особенностей или принципиально ново в индивидуальном своеобразии психической деятельности человека? Ответ на этот на первый взгляд банальный вопрос требует, в свою очередь, решения ряда задач. В частности, необходимо оценить типологические и характерологические особенности человека в доболезненный период. Это позволяет видеть индивидуальную, пусть даже заостренную «норму» в предъявляемых невротических жалобах или не связанные с преморбидными особенностями качественно новые уже собственно болезненные нарушения.

Уделяя большое внимание доболезненной оценке состояния человека, пришедшего на прием к врачу в связи с имеющимися у него невротическими проявлениями, необходимо учитывать особенности его характера, претерпевающие динамическое изменение под влиянием возрастных, психогенных, соматогенных и многих социальных факторов. Анализ преморбидных особенностей позволяет создать своеобразный психофизиологический портрет больного, ту точку отсчета, которая необходима для дифференциальной оценки болезненного состояния.

Имеет значение не сам по себе отдельно взятый симптом или синдром, а его оценка во взаимосвязи с другими психопатологическими проявлениями, их видимыми и скрытыми (предполагаемыми) причинами, темпом нарастания и стабилизацией общеневротических и более специфических психопатологических расстройств невротического уровня (сенестопатии, навязчивости, ипохондрия). В развитии указанных расстройств имеют значение как психогенные, так и физиогенные факторы, чаще всего их разнообразное сочетание. Причины невротических нарушений далеко не всегда видны окружающим — они кроются в личных переживаниях человека, обусловленных прежде всего несоответствием идейно-психологической установки и физических возможностей реальной действительности. Это несоответствие может рассматриваться следующим образом:

во-первых, с точки зрения отсутствия заинтересованности (в том числе моральной и экономической) в той или иной деятельности, в непонимании ее целей и перспектив;

во-вторых, с позиции нерациональной организации целенаправленной деятельности, сопровождающейся частыми отвлечениями от нее;

в-третьих, с точки зрения физической и психологической неподготовленности к выполнению деятельности. Это дезадаптирует человека, «за пускает» порочный круг невротических расстройств.

С учетом многообразия различных этиопатогенетических факторов к пограничным формам психических расстройств относятся невротические реакции, реактивные состояния (но не психозы), неврозы, акцентуации характера, патологическое развитие личности, психопатии, а также широкий круг неврозо- и психопатоподобных проявлений при соматических, неврологических и других заболеваниях.

В МКБ-10 указанные расстройства рассматриваются главным образом в качестве различных вариантов невротических, связанных со стрессом и соматоформных нарушений (раздел F4), поведенческих синдромов, обусловленных физиологическими нарушениями и физическими факторами (раздел F5), и «расстройств зрелой личности и поведения у взрослых» (раздел F6).

В число пограничных состояний обычно не включают эндогенные психические заболевания (в том числе вялотекущую шизофрению), на определенных этапах развития которых преобладают и даже определяют клиническое течение также неврозо- и психопатоподобные расстройства, в значительной мере имитирующие основные формы и варианты собственно пограничных состояний.

И при невротических, и при неврозоподобных расстройствах имеются достаточно выраженные и оформившиеся клинические проявления, позволяющие дифференцировать их в рамках определенных болезненных (нозологических) состояний. При этом учитывается:

во-первых, начало заболевания (когда возникли невроз или неврозоподобное состояние), наличие или отсутствие его связи с психогенией или соматогенией;

во-вторых, стабильность психопатологических проявлений, их взаимосвязь с личностно-типологическими особенностями больного (являются ли они дальнейшим развитием последних или не связаны с доболезненными акцентуациями);

в-третьих, взаимообусловленность и динамика невротических расстройств в условиях сохранения травмирующих и значимых соматогенных факторов либо субъективного снижения их актуальности.

Наиболее «сквозные», осевые симптомокомплексы, способствующие формированию и развитию достаточно «острых» невротических сдвигов — невротических реакций и «подострых» невротических состояний, — аффективные расстройства, в первую очередь тревога и страх. Без тревожного напряжения и аффекта страха практически не «запускаются» клинические проявления реактивных состояний. В дальнейшем при их отсутствии не формируются стабильные клинически выраженные расстройства (неврозы) и невротические (патохарактерологические) развития личности.

Пограничные состояния, входящие в группу «невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств», объединяются в классификацию МКБ-10 в одну группу на основании ведущей роли в их происхождении так называемых психогенных (психологических) причин.

К числу этих расстройств относятся:

панические, основным признаком которых являются приступы выраженной тревоги, сопровождаемой вегетативными дисфункциями, чувство нереальности (деперсонализация или дереализация); «панические атаки» непродолжительны, но они способствуют постоянному страху возник новения новых приступов;

истерические (диссоциированные, или конверсионные, расстройства;

навязчивости (обсессивно-компульсивные расстройства);

реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации, неврастения и др.

Психотические и непсихотические психические расстройства, их характеристика и синдромы

Все психические расстройства по степени тяжести делятся на психотические и непсихотические.

Психотические расстройства (психозы) характеризуются:
1) грубой дезинтеграцией психики — неадекватностью психических реакций и отражательной деятельности процессам, явлениям, событиям, ситуациям; наиболее грубой дезинтеграции психической деятельности соответствует ряд симптомов — так называемые формальные признаки психоза: галлюцинации, бред, однако разделение на психотические и непсихотические уровни в большей степени имеет четкую синдромальную ориентацию — параноидный, онейроидный и иные синдромы;
2) исчезновением критики (некритичностью) — невозможностью осмыс ления происходящего, реальной ситуации и своего места в ней, прогнозирова ния особенностей ее развития, в том числе в связи с собственными действи ями; больной не осознает свои психические (болезненные) ошибки, накло

ности, несоответствия;
3) исчезновением способности произвольно руководить собой, своим действиями, памятью, вниманием, мышлением, поведением исходя из лич ностных реальных потребностей, желаний, мотивов, оценки ситуаций, свое морали, жизненных ценностей, направленности личности; возникает неадек ватная реакция на события, факты, ситуации, предметы, людей, а также н самого себя.

Непсихотические расстройства характеризуются:
1) адекватностью психических реакций реальности по содержанию, н часто неакдеватной заостренностью по силе и частоте в связи с тем, что резк изменяется чувствительность, реактивность и поводом для реакции становятс незначащие или малозначащие по силе, частоте и т.д. раздражители и ситуации
2) сохранением критичности (но нередко, однако, утрированной, сенситивно заостренной);
3) ограничением способности регулировать свое поведение в соответствии с законами психологии, общества и природы, ситуационной зависимостью психопатологических проявлений.

К непсихотическим расстройствам относятся:
— позитивные синдромы: эмоционально-гиперестетические, аффектив ные (депрессивные и маниакальные), невротические (навязчивые, истериче ские, деперсонализационные, сенестопатические, ипохондрические);
— негативные синдромы: дебильность, синдромы приобретенного психического дефекта.

К психотическим расстройствам относятся:
— позитивные синдромы: психотические варианты маниакальных и д прессивных синдромов, синдромы — паранойяльные и вербальные галлюци нации, кататонические, парафренные (онейроидные), галлюцинаторно-параноидные (синдром Кандинского), помрачения сознания (делирий, аменция сумерки), парамнезии, судорожные и психоорганические;
— негативные синдромы: имбецильность и идиотия, синдромы психического дефекта при снижении уровня и регресса личности, психический маразм.

Непсихотические психические расстройства

Психотерапевтическая коррекция непсихотических психических расстройств и психологических факторов, связанных с болезнью, в системе лечения и реабилитации пациентов молодого возраста с психосоматическими заболеваниями.

Распространенные психосоматические расстройства в классическом понимании, такие как бронхиальная астма, язвенная болезнь, артериальная гипертензия, является существенной проблемой современной медицины в связи с их хроническим течением и значительным нарушением качества жизни больных.

Доля выявленных случаев наличия психических нарушений у больных с психосоматическими расстройствами остается пока неизвестной. Считается, что примерно у 30% взрослого населения в силу разных жизненных обстоятельств возникают непродолжительные депрессивные и тревожные эпизоды непсихотического уровня, из которых диагностируются не более 5 % случаев. «Субсиндромальные» и «донозологичные» изменения психической сферы, чаще проявления тревожности, которые не соответствуют диагностическим критериям МКБ — 10, вообще остаются без внимания специалистов в области психического здоровья. Такие расстройства, с одной стороны, объективно трудные для обнаружения, а с другой стороны, лица, которые находятся в состоянии легкой депрессии или тревоги, редко инициативно обращаются за медицинской помощью, субъективно расценивая свое состояние, как чисто личную психологическую проблему не требует врачебного вмешательства. Однако субсиндромальные проявления депрессии и тревоги, по наблюдениям врачей общей практики, существуют у многих пациентов и могут существенно влиять на состояние здоровья. В частности, показана связь между субсиндромальними симптомами тревоги и депрессии и развитием артериальной гипертензии.

Среди выявленных психических расстройств удельный вес невротических, связанных со стрессом расстройств составила — 43,5 % ( пролонгированная депрессивная реакция, расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций, соматизированное, ипохондрическое, паническое и генерализованное тревожное расстройства), аффективных — 24,1 % (депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство), личностных — 19,7 % (зависящее, истерическое расстройство личности), органических — 12,7 % (органическое астеническое расстройство) расстройств. Как видно из полученных данных, у пациентов молодого возраста с психосоматическими заболеваниями преобладают функционально-динамические психические расстройства невротического регистра над органическими неврозоподобными расстройствами.

В зависимости от ведущего психопатологического синдрома в структуре непсихотических психических расстройств у больных с психосоматическими заболеваниями: больные с осевым астеническим синдромом — 51,7%, с преобладанием депрессивного синдрома — 32,5%, с выраженным ипохондрическим синдромом — 15,8% от числа больных с НППР.

Основой терапевтической тактики при психосоматических расстройствах было комплексное сочетание биологического и социореабилитацийного влияния, в котором ведущую роль занимала психотерапия. Все лечебные и психотерапевтические мероприятия проводились с учетом личностной структуры и варианта клинической динамики.

Согласно биопсихосоциальной модели выделялись следующие лечебно-реабилитационные мероприятия: психотерапевтический комплекс (ПТК), психопрофилактический комплекс (ППК), фармакологический (ФК) и психофармакологических (ПФК) комплексы, а также физиотерапевтический (ФТК) в сочетании с лечебно-физкультурным комплексом (ЛФК).

«Кризисный» этап использовался при острых стадиях заболевания, требующи[ всесторонней оценки актуального состояния пациента, его психосоматического, социально-психического статуса, а также предотвращения аутодеструктивного поведения. «Кризисный» этап включал лечебные мероприятия, носящие охранительный характер и направлены на купирования острой психопатологической и соматической симптоматики. С момента поступления в клинику начиналась интенсивная интегративная психотерапия, целью которой было формирование комплайенс, конструктивных взаимоотношений в системе врач-больной.

Создавалась атмосфера доверия, живого участия в судьбе пациента: в кратчайшие сроки приходилось выбирать стратегию и тактику ведения больного, проводить анализ внутренних и внешних воздействий, наметив пути адекватной терапии, дать прогностическую оценку исследуемом состоянию: основным требованием данного режима являлась постоянное, непрерывное наблюдение, осуществляемое в рамках специализированного стационара (лучше в условиях отделения пограничных состояний). «Кризисный» этап продолжался 7 — 14 дней.

«Базисный» этап рекомендовался при стабилизации психического состояния, при котором возможны временные ухудшения состояния; связанные с влиянием внешней среды. Психофармакотерапия сочеталась с физиотерапевтическими-процедурами, массажем, лечебной физкультурой. Проводилась как индивидуальная, так и семейная психотерапия:

«Базисный» этап предусматривал более тщательное рассмотрение «внутренней картины болезни» относительной стабилизации, приобретает ранее характер, (за счет перестройки межличностных отношений, изменения социального статуса). Основная лечебная работа осуществлялась именно на этом этапе и заключалась в преодолении конституционально-биологической основы болезни и психического кризиса. Данный режим оценивался как лечебно-активирующий и проходил в специализированном стационаре (отделение пограничных состояний) . «Базовый» этап продолжался от 14 до 21 дней .

«Восстановительный» этап был предназначен для лиц, у которых наблюдалась регрессия болезненных расстройств, переход к компенсированного или неболезненному состоянию, что подразумевало более активную помощь самого больного. Этот этап содержал в основном индивидуально-ориентированную психотерапию, а также общеукрепляющие мероприятия. Он исполнялся в полустационарных звеньях (ночной или дневной стационар) и позволял успешно решать задачи преодоления задержки торпидности патологического процесса. В ходе реабилитации позиция пациента менялась от пассивно-акцептивной к активной, партнерской. Использовался широкий спектр личностно-ориентированных психологических методик, курсовая рефлексотерапия. «Восстановительный» этап продолжался от 14 до 2 — 3 месяцев.

Психопрофилактический этап начинался при значительном улучшении состояния, обсуждались вопросы семейной коррекции, социальной адаптации, формировалась система переключения эмоций и акцентирование внимания на минимальных симптомах проявлений декомпенсации, возможности медикаментозной и психологической коррекции. При формировании психопрофилактических стратегий акцентировали внимание на собственной ответственности за заболевание, необходимости включения в психопрофилактическую стратегию регулярного медикаментозного лечения.

Как видно из таблицы, полное и практическое выздоровление наблюдалось: в группе больных АГ в 98,5% случаев, в группе больных с язвенной болезнью в 94,3%, в ​​группе больных с бронхиальной астмой — 91,5%. Ремиссий типов «D» и «Е» в наших наблюдениях отмечено не было.

Коростий В.И. — Доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Харьковского национального медицинского университета.

3. Непсихотические расстройства. Диагностические критерии, отличие от психотических расстройств.

Непсихотические расстройства – симптомы и синдромы, сопровождающиеся адекватной оценкой окружающего, присутствием критики, стремлением в поведении соответствовать социально принятым нормам.

Критериями непсихотического регистра являются:

— сохранение пациентом способности к реалистическому отображению действительности. Искажения общей картины мира и отдельных сторон жизни возможны и здесь, но они до известной степени доступны коррекции прошлым и настоящим опытом;

адекватное в целом социальное поведение, базирующееся на учете реальных отношений и доминировании неболезненных тенденций личности;

Отчетливое понимание пациентом факта имеющихся у него психических отклонений, осознанное стремление к их преодолению и компенсации.

К числу наиболее характерных признаков пограничной психопатологи относят:

— невротический уровень, функциональный характер и обратимость имеющихся нарушений;

— вегетативное «сопровождение», наличие коморбидных астенических, диссомнических и соматоформных расстройств;

— связь возникновения заболеваний с психотравмирующими обстоятельствами и личностно-типологическими характеристиками;

— эгодистонность (неприемлемость для «Я» пациента) болезненных проявлений и сохранение критического отношения к болезни.

При пограничной психопатологии исключены:

— психотические нарушения (бред, галлюцинации);

— прогредиентно нарастающее слабоумие;

— тяжелые личностные изменения, нарушения мышления и поведения, эгосинтонность (гармоничность, созвучность для «Я» пациента) симптоматики, характерные для эндогенных психических расстройств

По Мясищеву основополагающие диагностические критерии:

1. Психогения связана с личностью больного, с психотравмирующей ситуацией, с неспособностью личности в данных конкретных условиях самостоятельно разрешить ее;

2. Возникновение и течение невроза связаны с патогенной ситуацией и переживаниями личности, наблюдается определенное соответствие между динамикой состояний больного и изменениями психотравмирующей ситуации;

3. Клинические проявления невроза по своему содержанию в определенной степени связаны с психотравмирующей ситуацией и переживаниями личности, с основными наиболее сильными и глубокими ее стремлениями, представляя аффективную реакцию, патологическую фиксацию тех или иных ее переживаний;

4. отмечается более высокая эффективность психотерапевтических методов по отношению ко всему заболеванию и отдельным его клиническим проявлениям по сравнению с биологическими воздействиями.

Для невроза характерно:

1. обратимость патологических нарушений, независимо от его длительности;

2. психогенная природа заболевания, которая определяется существованием содержательной связи между клинической картиной невроза, особенностями системы отношений и патогенной конфликтной ситуацией больного;

3. специфичность клинических проявлений, состоящая в доминировании эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств.

Поэтому при построении патогенетической психотерапии Мясищев рекомендует стремиться не только помочь больному осознать связь психотравмирующих событий с системой особо значимых для него отношений, но и изменить эту систему в целом — перестроить отношение больного к окружающему, корректировать его жизненные позиции и установки.

«Не можешь поменять жизнь — измени к ней отношение и сохранишь свое здоровье».

Психические расстройства непсихотического характера это

* Перевод с украинского
* Публикуется по изданию:
Каніщев А. В. Непсихотичні порушення психічної сфери у хворих на вірусні гепатити (клініка, діагностика, принципи психотерапії). — Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.16. — Харків, 2004. — 22 с.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Вирусные гепатиты являются одними из наиболее распространённых на сегодняшний день инфекционных заболеваний. Кроме широкого распространения, проблемность вирусных гепатитов обусловлена поражением лиц наиболее трудоспособного возраста, а также определённым риском возникновения осложнений и неблагоприятных последствий. Высокий эпидемический потенциал этих заболеваний сохраняется в масштабах всего мира (Н. С. Соринсон, 1996). Не является исключением в этом отношении и Украина, где регистрируется рост показателей распространения всех форм вирусных гепатитов (Ж. И. Возианова, 2000). В этом смысле проблема восстановления физического, психического и социального статуса больных вирусными гепатитами приобретает общегосударственный уровень.

Наряду с определёнными успехами в исследованиях по вопросам диагностики и лечения непосредственно различных форм вирусных гепатитов, есть и достаточно проблемные вопросы, в частности в отношении влияния последствий перенесённой болезни на дальнейшее социальное функционирование человека и качество его жизни. Исходя из этого аспекта, особое значение приобретает изучение нарушений психической сферы у данного контингента больных.

В предшествующих исследованиях отмечалось, что место психических расстройств в клинике вирусных гепатитов является достаточно заметным (Б. Л. Угрюмов, М. А. Андрейчин, 1979; К. С. Иванов и соавт., 1989 и др.). Нарушения психической сферы часто бывают первым проявлением заболевания, сохраняются на всём протяжении вирусных гепатитов, а также обусловливают определённые психологические трудности при лечении таких больных. Считалось, что при вирусных гепатитах именно поражение нервной системы определяет клиническую картину и тяжесть течения заболевания (А. М. Михайлова, 1971, 1976).

В последнее время проблема диагностики и коррекции сопутствующих психических расстройств при различных соматических заболеваниях приобретает всё большую актуальность и находит всё большее внимание в научных исследованиях (А. К. Напреенко, 1996; Б. В. Михайлов, С. И. Табачников и соавт., 2001; Б. В. Михайлов, Н. А. Марута и соавт., 2002). Однако в течение последнего десятилетия психические нарушения при вирусных гепатитах почти не исследуются; существуют лишь несколько отдельных сообщений о применении психотерапевтической коррекции в клинике вирусных гепатитов (С. В. Фицова, 1997; В. М. Элькин, 1997).

Кроме того, в практической работе врача-инфекциониста, в том числе при лечении больных вирусными гепатитами, психологические факторы лечебной работы до сих пор считаются малосущественными. В то же время компетенцией психиатра-консультанта в инфекционной больнице традиционно являлись лишь острые психотические состояния. Вследствие этого пограничные психические нарушения, а также широкий спектр психологических реакций пациента на болезнь чаще всего остаются вне поля зрения клиницистов. На современном этапе решение этих вопросов является одной из важнейших составляющих процесса интеграции психиатрии и общесоматического звена медицины (В. А. Абрамов, 2000; В. С. Подкорытов, 2003).

Таким образом, изучение расстройств психической деятельности у больных вирусными гепатитами является достаточно актуальным; эта проблема требует тщательной теоретической разработки, в то же время её решение должно решить ряд практических повседневных вопросов, возникающих перед врачом-инфекционистом при лечении таких больных.

Связь работы с научными темами. Работа выполнялась в рамках комплексных исследований кафедры психотерапии Харьковской медицинской академии последипломного образования по теме: «Соматоформные расстройства (клиника, диагностика, патогенетические механизмы, критерии прогноза, принципы восстановительной терапии)» (номер государственной регистрации 0101U001866).

Цель и задачи исследования. Целью исследования является определение клинических особенностей непсихотических нарушений психической сферы у больных вирусными гепатитами и разработка принципов психотерапевтической коррекции этих нарушений.

Для реализации данной цели были поставлены следующие основные задачи исследования:

  1. Исследовать клинико-психопатологическую структуру непсихотических психических нарушений у больных вирусными гепатитами.
  2. Изучить характер отношения больных к своей болезни и к лечению, исследовать различные варианты поведения больных в процессе лечения.
  3. Изучить патопсихологическую характеристику эмоциональных и личностных реакций у больных вирусными гепатитами.
  4. Исследовать катамнез нарушений психической сферы у больных вирусными гепатитами.
  5. Изучить характер влияния особенностей течения вирусных гепатитов на проявления психических нарушений.
  6. Разработать тактику психотерапевтической коррекции психических расстройств у больных вирусными гепатитами.

Объект исследования — непсихотические психические расстройства у больных вирусными гепатитами.

Предмет исследования — клиническая характеристика непсихотических расстройств психической сферы у больных вирусными гепатитами, особенности их динамики и подходы к их психотерапии.

Методы исследования: клинико-психопатологический, экспериментально-психологический (с использованием тестов, направленных на определение личностных характеристик), катамнестический (с применением анкеты для самооценки).

Научная новизна полученных результатов. Впервые на основе комплексного исследования определены особенности структуры и течения непсихотических психических нарушений у больных вирусными гепатитами. Выявлено, что они ограничиваются в своём развитии уровнем синдромально незавершённых, доклинических состояний, при этом оказывая существенное влияние на отношение больных к лечению и к своей болезни.

Выявлены некоторые патопсихологические механизмы формирования расстройств психической сферы невротического регистра и личностных реакций у больных вирусными гепатитами. Разработаны подходы к психотерапевтической коррекции этих нарушений.

Практическое значение работы. Итогом исследования стала разработка подходов к клинической и экспериментально-психологической диагностике непсихотических психических нарушений у больных вирусными гепатитами.

При этом предложено использование специально разработанной оценочной шкалы для унифицированной регистрации симптомов, а также сбалансированного комплекса экспериментально-психологических методик.

Разработана и применена система психотерапевтических мероприятий, направленных на коррекцию и профилактику указанных нарушений психики, позволяющая существенно повысить уровень медицинской и социальной реабилитации больных вирусными гепатитами.

Личный вклад диссертанта. Автором в течение 1998–2003 гг. было самостоятельно проведено аналитическое исследование литературных данных, весь комплекс клинических и экспериментально-психологических исследований 159 больных вирусными гепатитами. Также самостоятельно проведена статистическая обработка полученных данных, интерпретация результатов исследования, их теоретическое обобщение и внедрение в практику.

Апробация результатов исследования. Основные материалы исследования докладывались автором на международной научной конференции «Актуальные вопросы борьбы с инфекционными заболеваниями» (Харьков, 1997), на V съезде инфекционистов Украины (Тернополь, 1998), на научно-практической конференции «Платоновские чтения» (Харьков, 2000), на научно-практической конференции молодых учёных Харьковской медицинской академии последипломного образования «Новые технологии в медицине» (Харьков, 2000), на конференции молодых учёных Харьковского государственного медицинского университета «Медицина третьего тысячелетия» (Харьков, 2001), на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы социальной и судебной психиатрии и наркологии» (Киев, 2001), на II Национальном конгрессе неврологов, психиатров и наркологов Украины (Харьков, 2002) и на конференции молодых психиатров Харьковской медицинской академии последипломного образования «Актуальные вопросы развития современной психиатрии в исследованиях молодых учёных» (Харьков, 2003).

Результаты проведённого исследования внедрены в лечебную практику Областной клинической инфекционной больницы и городской клинической психиатрической больницы № 15 г. Харькова, в педагогический процесс кафедры психотерапии и кафедры инфекционных болезней Харьковской медицинской академии последипломного образования, а также кафедры инфекционных болезней Харьковского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ: 5 статей — в специализированных научных журналах (в том числе 2 — самостоятельные); 13 работ — в научно-практических изданиях, периодических сборниках и в материалах конференций и съездов.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 144 печатных страницах (основной текст — на 108 страницах). Она содержит вступление, обзор литературы, 6 разделов собственных исследований, заключительную часть, выводы и список использованной литературы из 165 источников (среди которых 53 — иностранные). Работа проиллюстрирована 23 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Проведено обследование 159 больных вирусными гепатитами A, B, C и B + C, находившихся на стационарном лечении в областной клинической инфекционной больнице г. Харькова; среди них — 101 мужчина и 58 женщин. Пациенты были в возрасте от 16 до 39 лет (в среднем 24,2±0,4 года). У всех пациентов заболевание протекало в лёгкой или среднетяжёлой форме.

Больные поступали в стационар преимущественно в течение первых 10 дней (в среднем 7,9±0,4 дней) от начала заболевания. У всех пациентов отмечалась типичная желтушная форма заболевания. Диагноз вирусного гепатита устанавливался на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных; в каждом случае диагноз был верифицирован серологическими исследованиями (определением специфических маркеров вирусов гепатитов A, B и C). Оценка степени тяжести заболевания осуществлялась на основании критериев, предложенных С. Н. Соринсоном (1996). Все больные вирусными гепатитами получали так называемое базисное лечение в зависимости от тяжести течения болезни; кроме того, 23 пациентам назначались индукторы эндогенного интерферона.

Исследование проводилось в два этапа (1-й этап: октябрь 1998 г. — январь 1999 г.; 2-й этап: январь 2000 г. — июль 2000 г.). Обследованию подлежали все больные вирусными гепатитами, поступавшие в гепатологические отделения областной клинической инфекционной больницы г. Харькова в течение указанных периодов. Из группы исследования исключались больные, страдавшие гепатитами с тенденцией к затяжному течению и хроническими гепатитами, больные с другими острыми и хроническими внутренними заболеваниями, а также пациенты с признаками зависимости от психоактивных веществ (за исключением зависимости от табака).

Пациентам предлагалось пройти осмотр врача-психиатра и психологическое тестирование с целью установления степени влияния заболевания на нервную систему и психику; предлагалось также обсудить имеющиеся психологические проблемы. При этом пациентам сообщали о том, что осмотр проводится в рамках научного исследования. В каждом случае было получено осознанное согласие пациента на психиатрическое обследование.

Основным методом исследования был клинико-психопатологический. С больными проводились диагностические беседы, в ходе которых осуществлялось изучение анамнестических данных, тщательное наблюдение за поведением больных, их речью и мимикой. Также учитывались сведения, полученные от врачей-инфекционистов и от среднего медицинского персонала. Подлежали регистрации особенности отношения больных к своей болезни и к лечению, соблюдение лечебного режима и диеты.

Для объективизации клинико-психопатологических данных была использована специально разработанная клиническая шкала, предоставившая возможность унифицированной количественной регистрации психопатологических симптомов по двухбалльной системе. Также подлежали квантифицированной регистрации основные соматические проявления вирусных гепатитов (анорексия, тошнота, рвота, боль в правом подреберье). Поскольку большинство пациентов поступало в стационар уже в начале желтушного периода болезни, сведения о психических нарушениях в продромальном периоде были получены в основном анамнестически.

Для всестороннего изучения личностных реакций больных были применены экспериментально-психологические методики — как вербальные (анкетные), так и невербальные (проективные). Использовали методику СМОЛ (русскоязычный адаптированный вариант теста Mini-Mult — сокращённой формы MMPI), цветной тест Люшера в его восьмицветовом варианте, а также цветовой тест отношений.

Катамнестическое исследование пациентов осуществлялось с помощью специально разработанной анкеты для самооценки пациентами наличия тех или иных соматических и психопатологических проявлений. Анкеты рассылались по почте пациентам, обследованным в стационаре в течение второго этапа нашего исследования (январь 2000 г. — июль 2000 г.). При этом в процессе разработки данной анкеты нами было максимально упрощено её содержание, с использованием лишь двухбалльной градации ответов («да» или «нет»). Анкеты направлялись больным через 6 месяцев после выписки из больницы (этот срок был выбран по причине того, что именно в течение 6 месяцев пациентам рекомендуется соблюдать диетические и режимные ограничения). Всего было отправлено 100 анкет, из которых получено 39 заполненных экземпляров.

Анализ психопатологической симптоматики у больных вирусными гепатитами выявил ряд особенностей количественной и качественной структуры пограничных психических расстройств (табл. 1).

Частота и выраженность отдельных нервно-психических симптомов у больных вирусными гепатитами (N = 159)

Доминирующую позицию занимали расстройства астенического круга: слабость и повышенная утомляемость (у 83,6% больных), головная боль (у 33,3%), головокружение (у 21,4%), сонливость (у 28,3%), недостаточность сна (у 23,9%), жалобы на снижение настроения (у 42,8%), жалобы на повышенную раздражительность (у 13,8% больных). В целом расстройства астенического круга различной степени выраженности отмечались в течение болезни у 89,4% обследованных больных.

У 25,2% пациентов наблюдались эмоциональные нарушения: субдепрессия (у 11,9%), тревога (у 2,5%), раздражительность (у 8,2%), эмоциональная лабильность (у 6,3%) и повышение настроения (у 5,0%).

Все обследованные больные по вариантам личностного реагирования на болезнь распределялись следующим образом: 78,0% — нормонозогностический тип, 10,1% — гипернозогностический (ипохондрический) тип, 11,9% — гипонозогностический тип.

Больные с нормонозогностическим типом реагирования на болезнь полностью соблюдали советы врача, проявляли достаточную активность в терапевтическом процессе, были настроены на выздоровление. Наблюдалось также полное соблюдение лечебного режима и диеты.

Иногда восприятие пациентами проявлений болезни отличалось некоторым своеобразием: в некоторых случаях они уделяли первоочерёдное внимание именно желтухе, выделяя её среди других проявлений болезни и оценивая изменение своего состояния именно по цвету кожи и склеры. Такие больные признавали, что обеспокоены из-за желтухи, так как это непосредственно отражается на внешнем виде и выдаёт, что человек болен. Часто наблюдалась иная картина: пациенты рассказывали о начале и течении болезни, упоминая при этом лишь данные лабораторных и инструментальных исследований, пытаясь таким образом «объективизировать» своё состояние и полностью опуская в рассказе свои жалобы и субъективное самочувствие. Впрочем, отмеченные варианты не препятствовали проведению лечения и в целом считались адекватными.

Больные с гипернозогнозией (в виде ипохондрических проявлений) обращали несколько повышенное внимание на свои болезненные ощущения и желтуху; иногда высказывали обеспокоенность из-за недостаточного, на их взгляд, объёма обследования и лечения. Ожидание очередных анализов вызывало у них обеспокоенность, тревожное ощущение неизвестности; при этом были характерны высказывания вроде: «всякие плохие мысли лезут в голову, может моё состояние ухудшается, а я об этом ничего не знаю». При заметной выраженности ипохондрии отмечалось неадекватно повышенное внимание больных к особенностям самочувствия, степени желтухи кожи и склер, результатам лабораторных исследований. На врачебном обходе такие больные просили врача дополнительно назначить им тот или иной препарат либо лекарственное растение; также часто обращались к среднему медицинскому персоналу с требованиями измерить температуру тела и артериальное давление. Соматические жалобы были многочисленными, эмоционально окрашенными и детализированными, в некоторых случаях их формулировка была необычной «живописной», с фиксацией на симптомах болезни и появлением проявлений, нехарактерных для вирусных гепатитов — например, боли в области сердца (при этом больные требовали повторения электрокардиографического обследования). В беседе с врачом спонтанно высказывали обеспокоенность развитием болезни, иногда образно представляли себе, как «вирус останется в организме и будет разрушать печень». При полном отсутствии жалоб на самочувствие встречались заявления вроде: «у меня ничего не болит, но состояние у меня плохое — ведь у меня болезнь», при этом больные просили сделать как можно больше лабораторных исследований «чтобы выяснить, какой вред болезнь причинила организму». Можно также было услышать от больных о намерениях после выписки из стационара самостоятельно делать себе инъекции циклоферона, обратиться к «тибетскому врачу» и т. п.

При недооценке тяжести заболевания (гипонозогностический тип реагирования на болезнь) больные эпизодически употребляли продукты, запрещённые диетическими рекомендациями; хотя после одного–двух замечаний подобных нарушений у них больше не отмечалось. Употребление запрещённых диетой продуктов пациенты объясняли тем, что рекомендации врача носили слишком общий, неконкретный характер; иногда же прямо сознавались, что «не смогли удержаться». Иногда они допускали повторные нарушения диеты и периодические физические перегрузки (особенно во время нахождения в лечебном отпуске). При этом больные нарочито отрицали подобные факты, обнаруживали раздражение при указании на объективные сведения о нарушениях режима. Оправдания носили явно надуманный характер — «соседи по палате тоже нарушают диету», «если вообще почти никакого лечения нет, то зачем соблюдать диету». Употребление противопоказанного продукта больные могли объяснять, например, тем, что «было желание поэкспериментировать, удостовериться, что этого действительно нельзя». Несмотря на обострение болезни и на постоянные предупреждения врача, некоторые пациенты высказывали сомнения в том, что смогут в дальнейшем удержаться от нарушений диеты и режима.

У многих больных вирусными гепатитами восстановление самочувствия предшествовало клиническому выздоровлению и не могло быть основанием для выписки из стационара; таким образом, значительная часть больных была вынуждена находиться в больнице в то время, когда у них уже не было жалоб и они чувствовали себя выздоровевшими. При этом в некоторых случаях характер отношения пациента к своему заболеванию и к лечению создавал определённые препятствия терапевтическим мероприятиям. Важную роль в этом играл недостаток информации о механизмах развития болезни и о принципах лечения. Так, например, отмечались высказывания о том, что «в печени вируса уже нет, он только в крови остался», в связи с чем от врача требовали немедленной выписки.

Как при гипернозогностическом, так и при гипонозогностическом вариантах реагирования на заболевание значительная часть препятствий в лечении была обусловлена своеобразным восприятием больными лечебной тактики. Многие пациенты стереотипно связывали стационарное лечение с как можно большим применением различных лекарственных средств. При этом общепринятая тактика минимального применения медикаментов при вирусных гепатитах воспринималась такими больными с непониманием, как признак безразличия врачей к их состоянию. Это приводило иногда к самовольному применению больными некоторых препаратов, но чаще — к сомнениям в целесообразности пребывания в стационаре и лечения вообще. Особенную настойчивость больные обнаруживали в отношении назначения антивирусной терапии, несмотря на разъяснение врача об отсутствии показаний к ней. Сомнения часто подогревались тем, что больным, находившимся в пределах одной палаты и отделения, назначалось неодинаковое лечение.

Часто имея лишь отрывочные сведения о течении болезни, её возможных последствиях и осложнениях, пациенты сугубо формально соглашались с предложением врача «дождаться» нормализации показателей печёночных функций. При этом они заметно расстраивались, если результаты анализов не достигали нормы в ожидаемый срок; в результате это содействовало возникновению «утомления от болезни».

В то же время встречались необоснованные опасения относительно применения некоторых медикаментов — например, кортикостероидов, в результате их якобы губительного побочного действия. Иногда больные на врачебном обходе демонстративно обвиняли врача в том, что он сознательно вредит им назначением гормональных препаратов.

Как правило, больные активно обсуждали свои сомнения в отношении лечения с другими пациентами палаты. При этом они сопоставляли состояние других больных с проводившимся им лечением, делали об этом свои собственные выводы. Обсуждались среди больных также различные «нетрадиционные» и даже экзотичные способы лечения. Так, до сих пор было распространено мнение о целебном действии вшей, принимаемых внутрь.

Как выявило исследование, ни у одного из 159 обследованных больных нарушения психической сферы не достигали степени клинически оформленных состояний и ограничивались в своём развитии уровнем синдромально незавершённых, доклинических расстройств. Об этом свидетельствуют как количественные, так и временные их характеристики — незначительная интенсивность этих нарушений и их скоротечный характер.

Нами не наблюдались выраженные депрессивные проявления, описанные в литературе (Т. А. Невзорова, Р. Ф. Коканбаева, 1955; Т. А. Невзорова, 1958; А. Н. Молохов, 1958). Не были отмечены также описанные в прошлом заметные гипоманиакальные состояния (Т. А. Невзорова, Р. Ф. Коканбаева, 1955; Т. А. Невзорова, 1958). Незначительные гипертимические проявления, встречавшиеся иногда у обследованных нами пациентов, не представляли особой опасности в плане формирования неадекватного отношения к лечению.

При этом, безусловно, у некоторых пациентов диссомнические, тревожные и ипохондрические проявления вызывали ощутимое субъективное страдание, кроме того, влияли на позицию больного в отношении лечения, в связи с чем требовали психотерапевтической коррекции.

Важная информация была получена в процессе корреляционного анализа психопатологических проявлений, наблюдавшихся нами у обследованных больных.

Анализировались корреляционные связи между 14 психопатологическими симптомами и 5 основными соматическими симптомами вирусных гепатитов. В первую очередь следует отметить, что отмечались довольно слабые корреляционные связи; коэффициент ранговой корреляции редко превышал 0,3. Это отражает определённую изолированность симптомов друг от друга, их обособленность, синдромальную незавершённость и, таким образом, также свидетельствует о донозологическом уровне описанных психопатологических расстройств.

Однако существуют симптомы, выявляющие хотя и слабые, но довольно регулярные связи с основными соматическими проявлениями вирусных гепатитов (анорексией, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, ощущением боли и дискомфорта в правом подреберье). Такими симптомами являются слабость с повышенной утомляемостью, головная боль, головокружение и расстройства сна (13 достоверных корреляционных связей, коэффициент ранговой корреляции в диапазоне от 0,16 до 0,54). Как свидетельствуют результаты исследования, эти симптомы связаны прямыми достоверными связями также и между собой (5 достоверных корреляционных связей, коэффициент ранговой корреляции в диапазоне от 0,17 до 0,30). При этом наибольшее количество таких связей приходилось на слабость и повышенную утомляемость; таким образом, этот симптом являлся ключевым проявлением астенического симптомокомплекса.

Жалобы больных на снижение настроения и на раздражительность не имели достоверной связи с соответствующими объективными проявлениями. Однако они были связаны с уровнем как соматических проявлений заболевания (анорексия, тошнота), так и отмеченных выше собственно астенических явлений (слабость, головная боль, головокружение, повышенная сонливость). В большей степени это касается жалоб на снижение настроения (5 достоверных корреляционных связей). Таким образом, субъективно определяемые эмоциональные расстройства следует считать скорее «эмоциональным компонентом» в составе астенического симптомокомплекса. При этом жалобы на снижение настроения свидетельствуют о сдвиге в сторону гипостенического варианта астении (что оказалось более характерным для вирусных гепатитов); жалобы на раздражительность — о сдвиге в сторону «раздражительной слабости».

По своим временным характеристикам все составляющие астенического симптомокомплекса характеризовались наличием в первую очередь в продромальном периоде вирусных гепатитов. Большинство соматических проявлений также имели место именно в этом периоде. Таким образом, астенический симптомокомплекс является психопатологическим «отражением» интоксикационного синдрома этого периода и, как можно думать, имеет патогенетическую связь с вирусемической интоксикацией.

Объективно определяемые эмоциональные расстройства у больных вирусными гепатитами (субдепрессия, тревога, раздражительность, эмоциональная лабильность, повышение настроения) имели лишь единичные корреляционные связи с проявлениями астенического круга и между собой. Кроме того, они не зависели и от основных, соматических проявлений гепатитов. Можно считать, что эти эмоциональные нарушения отражают определённые преморбидные личностные черты больных. Однако следует отметить, что выраженность анорексии, боли в правом подреберье, головной боли как бы «зашторивала» присущую некоторым больным неустойчивость эмоциональных и поведенческих реакций (обратные корреляционные связи с уровнем раздражительности).

Наличие ипохондрических проявлений или нарушений диеты и лечебного режима характеризовало степень субъективной обеспокоенности пациента болезнью и его поведение в процессе лечения. При этом ипохондрические расстройства выявили практически полное отсутствие связей с астеническими и эмоциональными расстройствами.

Следует отметить, что вероятность самовольного прекращения больным стационарного лечения и выраженность гипонозогностического реагирования на болезнь были обратно связаны с такими симптомами, как ощущение боли и дискомфорта в правом подреберье («в печени»), головная боль и недостаточность сна. Очевидно, что эти симптомы вызывали наибольшую субъективную обеспокоенность пациента, его потребность в помощи, стремление к лечению, то есть формировали модус ощущений и поведения «больного человека». Наоборот, при отсутствии боли в области печени, головной боли и бессонницы пациенты чаще выявляли недостаточный уровень обеспокоенности состоянием своего здоровья и нарушали врачебные рекомендации.

Для математической проверки гипотезы о существовании отдельных групп психопатологических симптомов нами были применены дополнительные статистические методы — факторный анализ и кластерный анализ.

Факторному анализу подлежала корреляционная матрица, вычисленная с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. В матрицу вошли значения связей между описанными выше пограничными психическими расстройствами. Факторный анализ проводился методом главных компонент с последующей ротацией методом варимакс (в его нормализованном варианте). Факторные нагрузки учитывались как значимые, если их значение превышало 0,5. Наиболее адекватной с точки зрения информативности и содержательной интерпретации оказалась пятифакторная модель. Все выделенные факторы имели собственные значения, превышавшие единицу, хотя принимали на себя относительно небольшую долю общей дисперсии (9–12%), всего — 51%. 1-й фактор, который обусловливал 12% общей дисперсии, характеризовался именно проявлениями астенического круга, точнее — отражал гипостенический вариант астении. Остальные факторы содержали эмоциональные расстройства, а также характеристики субъективного восприятия болезни и отношения больных к лечению. Они имели меньшее количество значимых нагрузок, что подтверждает обособленность указанных проявлений друг от друга.

При проведении кластерного анализа (также на базе матрицы психопатологических симптомов) весь массив больных достаточно очевидно распределялся на 2 кластера. Среди всех психопатологических проявлений основную разницу между выделенными кластерами обусловливала группа проявлений астении. 1-й кластер (71 больной) по сравнению со 2-м (88 больных) характеризовался большей выраженностью всех симптомов, входящих в состав астенического симптомокомплекса.

Таким образом, различные непсихотические психопатологические проявления являются распространённым явлением в клинической картине вирусных гепатитов и в первую очередь обусловливают характер отношения больных к лечебному процессу. Слабые корреляционные связи между психопатологическими симптомами, с одной стороны, подтверждают донозологический уровень расстройств психической сферы у больных вирусными гепатитами; с другой стороны, структура корреляционных связей свидетельствует о том, что формирование симптоматики (в первую очередь это касается астенического симптомокомплекса) полностью отражает патогенетические закономерности, присущие соматогениям.

Как выявилось, тяжесть течения заболевания не влияла достоверно на выраженность психопатологических симптомов, и лишь некоторые из этих симптомов имели связь с типом гепатита. В частности, было зафиксировано, что при вирусном гепатите A, по сравнению с другими типами гепатитов, большую выраженность имели слабость и повышенная утомляемость (p

Другие статьи

  • Ларингит у детей лечение в домашних условиях комаровский Лечение ларингита Моему ребенку 2 года 10 мес. Нам поставили диагноз ларингит. Прописали кучу лекарств: свечи виферон, тонзилгон, тантум верде, аскорил, аугментин, фенистил, парацетамол чередовать с нурофеном, нормобакт и, понятное дело, обильное питье. Подскажите, […]
  • Сколько детей в среднем в российской семье Количество детей в семье. Один? Два? Три? У вас уже есть сын или дочка, и вы все чаще задумываетесь о втором ребенке, а может и малыш уже просит «братика или сестричку», или вы только планируете свою будущую жизнь и уже сейчас задумываетесь о том, что в семье должно […]
  • Равномерный метод воспитания выносливости Методики воспитания выносливости Методика воспитания общей выносливости Для развития общей выносливости наиболее широко применяются циклические упражнения продолжительностью не менее 15—20 мин, выполняемые в аэробном режиме. Они выполняются в режиме стандартной […]
  • Флемоксин инструкция по применению для детей суспензия Флемоксин Солютаб - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (таблетки 125 мг, 250 мг, 500 мг и 1000 мг) лекарственного препарата для лечения ангины, гайморита и других инфекций у взрослых, детей и при беременности В данной статье можно ознакомиться с […]
  • Можно ли растирать ребенка при температуре мазью Можно ли растирать ребенка при температуре мазью Натирание. При какой т-ре? Натирание. При какой т-ре? Сообщение Olesia Berezka » Пт авг 13, 2010 15:02 Сообщение МаМаша » Пт авг 13, 2010 15:11 Сообщение Olesia Berezka » Пт авг 13, 2010 15:39 Сообщение NatKa » […]
  • Еда для детей школьного возраста Здоровое питание школьников источник фото: depositphotos.com Как понятно из названия статьи, речь пойдет о немаловажном вопросе – здоровом питании школьников. Питание школьников – фундамент психического и физического здоровья. С помощью продуктов можно как укрепить […]
Источник: psyxologiya.ru
Читайте также
Вид:

Добавить комментарий