Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий 107н

Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий 107н

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 августа 2012 г. N 107н

                                  Вкладыш              в медицинскую карту амбулаторного (стационарного)               больного при применении методов вспомогательных                          репродуктивных технологий                      N карты _____ N попытки ________  Ф.И.О. __________________________________________________, ____ г. рождения Диагноз: __________________________________________________________________ Предполагаемый метод ВРТ: 

ИИ

ЭКО

ИКСИ

ПЕСА

ТЕСА

ПГД

Крио

┌─────────────────────┬────────────────────────────┬──────────────────────┐ │в естественном цикле │          мужа (партнера)   │           пациентки  │ ├─────────────────────┤сперма                      │ооциты                │ │с индукцией овуляции │          донора            │          донора      │ └─────────────────────┴────────────────────────────┴──────────────────────┘ 
Врач ___________________                        Протокол индукции суперовуляции 

Дата

День цикла (стимуляции)

Наименование лекарственных препаратов

                                                   Врач ___________________                          Мониторинг ответа яичников             и состояния эндометрия на стимуляцию суперовуляции 

Дата

День

цикла

Эндометрий (м-эхо)

Правый яичник (число и размер фолликулов)

Левый яичник

(число и размер фолликулов)

Е2

(пг/мл)

Замечания: ________________________________________________________________ _____________________________________________________________                                             Врач: __________________________                 Протокол трансвагинальной пункции фолликулов 
┌────────────────────────────┬──────────────────────┬───────────────┬─────┐ │Дата                        │Время                 │ День цикла    │     │ ├────────────────────────────┴──────────────────────┴───────────────┴─────┤ │Жалобы _________________________________________________________________.│ │Состояние ___. Кожные покровы и видимые слизистые ______________________ │ │Пульс _____ уд./мин. А/Д ____/_______ мм рт.ст. T _____ C.               │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Пункция фолликулов                                                       │ ├─────────────┬────┬──────────────────────────────────────────────────────┤ │Пунктировано │    │Особенности операции:                                 │ ├─────────────┼────┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │Промыто      │    │                                                      │ ├─────────────┼────┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │Ооцитов      │    │                                                      │ ├─────────────┴────┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │                  │Врач:                                                 │ ├──────────────────┴────────────────────┬─────────────────────────────────┤ │Анестезиологическое пособие            │АД/мм рт. ст.    Пульс уд./мин.  │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │                                       │                                 │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │                                       │                                 │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │                                       │Врач:                            │ └───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘ 
                                Инсеминация  Сперма:      мужа      донора      партнера не подвергнутая криоконсервации        криоконсервированная                                         Врач ___________________                      Культивирование ооцитов и эмбрионов  Условия культивирования, инсемиляция in vito    ЭКО     ЗИФТ     ИКСИ     ПЕСА     ТЕСА     ПГД    КРИО Среда _________________ 

Дата

N

Оценка ооцита

Оплодотворение

Дробление

Эмбрио перенос

GR

Прим.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Замечания _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________                                       Эмбриолог ____________________________                                   Протокол                  переноса свежих эмбрионов в полость матки 

Дата

День цикла

Перенесено эмбрионов

1 2 3 4 более 4

Отменен по причине:

Особенности переноса

Пулевые щипцы

Др.:

Смена катетера

Повторный перенос

Врач:

                                Осложнения 

СГЯ

нет

да

1 ст.

2 ст.

3 ст.

Другие осложнения:

Лечение

амб.

стац.

                                               Врач ______________________  Замечания: _______________________________________________________________                       Криоконсервация эмбрионов/ооцитов 

Дата криоконсервации

Число замороженных эмбрионов/ооцитов

Стадии и морфологическая оценка эмбрионов/ооцитов (по соломинкам)

1.

4.

7.

2.

5.

8.

3.

6.

9.

Время культивирования до КРИО

Криопротектор/Криосреда

N Дьюара/кана-пенала

Кодировка/цвет

Замечания: ________________________________________________________________                                             Эмбриолог ______________________                    Перенос криоконсервированных эмбрионов 
┌───────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐ │Дата размораживания│                                                     │ ├───────────────────┼──┬───┬───┬──┬───┬───┬──┬───┬───┬──┬───┬──┬───┬───┬──┤ │Число размороженных│  │   │   │  │   │   │  │   │   │  │   │  │   │   │  │ │эмбрионов          │  │   │   │  │   │   │  │   │   │  │   │  │   │   │  │ ├───────────────────┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼──┼───┼───┼──┤ │Выживаемость       │  │   │   │  │   │   │  │   │   │  │   │  │   │   │  │ ├───────────────────┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼──┼───┼───┼──┤ │Фрагментация       │  │   │   │  │   │   │  │   │   │  │   │  │   │   │  │ │эмбрионов:  50%   │  │   │   │  │   │   │  │   │   │  │   │  │   │   │  │ │             100%  ├──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼──┼───┼───┼──┤ │                   │  │   │   │  │   │   │  │   │   │  │   │  │   │   │  │ ├───────────────────┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼──┼───┼───┼──┤ │Дата ЭТ            │  │   │   │  │   │   │  │   │   │  │   │  │   │   │  │ ├───────────────────┼──┴───┴───┴──┼───┴───┴──┴───┼───┴──┴───┴──┼───┴───┴──┤ │Число переносимых  │             │              │             │          │ │эмбрионов          │             │              │             │          │ ├───────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────┤ │Стадии развития    │             │              │             │          │ │эмбрионов на момент│             │              │             │          │ │переноса           │             │              │             │          │ └───────────────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────┴──────────┘ 
Замечания: _______________________________________________________________                                        Эмбриолог __________________________                        Поддержка лютеиновой фазы цикла 

Дата переноса

Наименование лекарственных препаратов

                         Диагностика беременности 

Дата

День после ЭТ

ХГ

УЗИ

                                                  Врач ___________________                                 Исход лечения 

Беременность (УЗИ,

уровень ХГ)

Маточная (если

многоплодная

указать)

внематочная

Беременность не наступила

нет

данных

         Заключение по законченному циклу лечения и рекомендации:  ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Дата ________________________________ Врач ________________________________ 



Источник: bazanpa.ru


Добавить комментарий