Карман гартмана это

Карман гартмана это

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ  И  ЖЕЛУДКА

В верхнему этажу брюшной полости лежат печень, желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа вместе с двенадцатиперстной кишкой, желудок.

Печень

Печень размещена в верхней части брюшной полости. Основная масса ее лежит в правом подреберье, более малая – в собственно эпигастральном участке и левом подреберье. А потому большая часть органа прикрыта ребрами и только небольшой участок его прилегает к передней брюшной стенке. Скелетотопично более постоянным является верхняя граница печени. Она ограницаяется справа по средней подмышечной линии в Х межреберье, по правой середнеключичной линии достигает ІV межреберья, дальше над основой мечевидного отростка пересекает грудинную линию, а в левом межреберье доходит до возлегрудинной линии. Нижняя граница начинается в Х межреберье по правой средней подмышечной линии, проходит косо наверх и влево, пересекает переднюю срединную линию на одинаковом расстоянии между пупком и основой мечевидного отростка и левую реберную дугу на уровне хряща VП ребра. В 5 межреберье слева соединяется с верхним краем. Стоит заметить, что очерчивание нижнего края печени не стабильно. Различают два крайних варианта в проекции нижнего границаа на переднюю брюшную стенку – ретрокостальний и екстракостальний. При ретрокостальному типе проекции печени права ее половина размещена в пределах грудной клетки и не выходит из под края реберной дуги; при екстракостальном типе – большая часть проекции печени находится вне грудной клетки – ниже от края реберной дуги. Ретрокостальная проекция наблюдается у лиц с высоким и узким эпигастрием (долихоморфный или астеничный тип телосложения).

Различают и два крайних положения органа: дорзопетальное, при котором верхняя поверхность печени заброшена назад, и вентропетальное, при котором печень обращена своей нижней поверхностью назад, верхней – вперед, а ее передний край опущен и выходит из под реберной дуги.

В новорожденных и у детей первого месяца жизни печень относительно большая и занимает 1/2 — 1/3 брюшной полости и выступает из-под реберной дуги. Левая доля наполняет весь куол диафрагмы и за своим объемом равняется правой или даже превышает ее. Такое явление объясняется лучшими условиями кровоснабжения левой доли печени в эмбрионном периоде. В трехлетнем возрасте печень имеет такое же соотношение с органами брюшной полости, как и у взрослых. У детей с широким эпигастральным реберным углом печень может выступать на 1-2 СЃРј из-под реберной дуги. Это следует учитывать при обследовании больного ребенка и не воспринимать указанный факт как патологию.

Для людей преклонных лет, в связи с некоторым органоптозом в результате ослабления тонуса брюшной стенки выход печени из-под ребер также необходимо считать возрастной нормой. При дыхании в результате сжатия печени диафрагмой край ее поднимается на 2-3 СЃРј.

Следовательно, известное высказывание, что “печень в норме не выступает из-под реберной дуги” есть относительным и имеет обобщающий характер. В каждом частном случае необходимо учитывать как конституционные, так и возрастные особенности.

Верхняя поверхность печени (диафрагмальная) закругляется в соответствии с куполом диафрагмы, она прикасается к сухожильной частью диафрагмы и с ребрами  грудной клетки.

На нижней поверхности (висцеральная поверхность печени) есть щели и углубления, что в совокупности напоминают букву Н, при том справа от основной линии размещено правая частица, наиболее развитая, латеральнее от левой линии – левая частица, значительно изменчивая по форме и величине. Средняя поперечная щель отвечает воротам печени, выше и спереди от линии расположена квадратная частица, ниже и сзади – хвостатая частица. В ворота входят элементы глиссоновой системы .

К нижней поверхности правой частицы прилегает правый изгиб поперечной ободочной кишки и правая почка. В правом углублении, спереди (в ямке желчного пузыря), на границе с квадратной частицей лежит желчный пузырь. Задняя поверхность печени прилегает до Х и ХІ грудных позвонков, ножек диафрагмы, брюшного отдела пищевода, аорты, правого надпочечника. В борозде на задней поверхности лежит нижняя полая вена. Здесь размещены вторые – дорсальные или кавальные ворота печени, через которые нижняя полая вена принимает 3-4 печеночных вены. Часть задней поверхности печени не покрыта брюшиной и с помощью фиброзной ткани связанная с задней брюшной стенкой. Это пространство называют позабряшинным полем печени, оно может быть широким или узким.

На диафрагмальной поверхности левая частица печени отделена от правой серповидной связкой. Висцеральной поверхностью она прилегает к малой кривизне и кардиальной части желудка вместе с пищеводом. К квадратной частице прилегает пилорическая часть желудка, привратник и верхняя часть двенадцатиперстной кишки. Кишечная поверхность хвостатой частицы печени образует одну из стенок Винслового отверстия. Хвостатая доля отделяет пищевод от нижней полой вены.

Печень покрыта брюшиной мезоперитонеально. Под серозной оболочкой размещена фиброзная оболочка – глиссоновая капсула. В области ворот печени фиброзная капсула вместе с сосудами проникает в паренхиму и в виде тонких сполучнотканных прослоек  окружает ее частицы. Связочный аппарат печени представлен поддерживающей серповидной связкой.

Последняя образована дубликатурой брюшины, которая тянется в сагитальной плоскости от диафрагмы и передней брюшной стенки к верхней поверхности печени. В переднем крае ее размещена круглая связка печени. Последняя образована облитерованою пупочной веной и соединяет пупочное кольцо с нижней поверхностью печени. Как показали исследования — стенки пупочной вены только спадаються. Вена легко может быть расширена после проведения бужей. Поскольку она имеет связь с портальной веной в частности ее левой ветвью, то через нее вводят в портальную систему печени лекарственные средства. Задняя часть серповидной связки переходит в венечную, которая сориентирована по задней поверхности печени во фронтальной плоскости по обе стороны от серповидной связки к правому и левому краям органа. Конечные части венечной связки называют треугольными связками. Слева от серповидной связки оба листка венечной связки сходятся и близко прилегают друг к другу, справа листки венечной связки расходятся один от другого на большее или меньшее расстояние. Верхний листок правой венечной связки, что идет от печени к диафрагме, называется также печеночно-диафрагмальной связкой, нижний – печеночно-почечной. Между этими двумя связками расположенный непокрытое брюшиной пространство печени, непосредственно сросшееся с диафрагмой.

Между правым и левым листками серповидной, верхним и нижним венечной связки печени размещено небольшое пространство, заполненное клетчаткой. Именно в этом промежутке между печенкой, диафрагмой и связками в нижнюю полую вену впадают три основных печеночных вены: права, средняя и левая.

От нижней поверхности печени, точнее от ее ворот и борозды печеночного протока отходят печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная связки, которые вместе с диафрагмально-желудочной образуют малый сальник. Непостоянной является печеночно-товстокишечная связка.

Однако перечисленные связки не играют решающую роль в фиксации печени. Большее значение в этом имеет забрюшинное поле печени, а также нижняя полая вена, которая лежит в особенной ямке на задней поверхности печени и принимает в себя печеночные вены (выше печени полая вена фиксирована в отверстии диафрагмы). Однако решающим в поддержке печени является внутрибрюшное давление и органы брюшной полости. Особенностью кровеносной системы печени является то, что кровь к ней поставляется двумя системами сосудов: собственной печеночной артерией и воротной веной (функциональная система). Причем 80% притока крови и 60% доставки кислорода приходится на воротная вена и соответственно 20% крови и 40% кислорода – на собственную печеночную артерию.  Собственная печеночная артерия является ветвью общей печеночной артерии, а последняя – ветвью брюшного ствола. Общая печеночная артерия, перед переходом в собственную печеночную, отдает желудочно-сальниковую и желудочно-двенадцатиперстную артерии. Иногда могут быть дополнительные печеночные артерии, из которых левая отходит от левой желудочной или диафрагмальной, а права – от верхней брыжевой. Воротная вена, которая отводит  венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости, имеет длину основного ствола около 5 СЃРј и формируется сзади головки поджелудочной железы из трех основных вен: селезеночной, верхней и нижней брыжевой.

Собственная печеночная артерия, воротная вена и желчевыводящий проток формируют входную трубчатую систему печени или триаду Глисона. Элементы этой системы подходят к печени в составе печеночно-двенадцатиперстной связки. Справа налево от свободного края связки глисоновые структуры размещаются следующим образом: сначала общий желчный проток, левее размещена печеночная артерия, а между ними и сзади находится воротная вена.  В воротах печени собственная печеночная артерия делится на правую и левую ветви, которые идут к соответствующим частицам органа. Перевязка любой из них через функциональную недостаточность внутриорганных анастомозов может привести к некрозу печени в бассейне их ветвления. Перевязка собственной печеночной артерии до отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии допустима. Вместе с делением и углублением в паренхиму печени элементов глисоновой триады их сопровождает фиброзная капсула органа, которая образует футляры вокруг сосудисто-паренхиматозных  структур. Это дает возможность разделить печень на сегменты, которые являются целесообразными с точки зрения ее резекции. В основе наиболее распространенных схем лежит ветвление вены ворот. Согласно схемы Куино в печени выделяют 8 сегментов. В соответствии с этой схемой в правой частице печени выделяют правый парамедиальный сектор, который состоит из пятого (парамедио-каудального) и восьмого (парамедио-краниального сегментов), а также правый латеральный сектор, который состоит из шестого (латеро-каудального) и седьмого (латерао-краниального) сегментов. В левой частице печени выделяют левый парамедиальный сектор, который состоит из третьего (латеро-каудального) и четвертого (парамедио-каудального) сегментов и левый латеральный сектор, который состоит из второго (латеро-краниального) сегмента. Первый сегмент (парамедио-краниальний) образует левый дорсальный сектор.

Венозный отток осуществляется системой печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену.

В иннервации печени принимают участие нервные ветви, которые идут от солнечного сплетения (симпатическая иннервация) и от правого диафрагмального нерва. У ворот печени из указанных источников формируется переднее и заднее печеночное сплетение, нервные волокна которых по соединительнотканным прослойкам сосудов распространяются на весь орган.

Наличие в составе печеночных сплетений волокон диафрагмального нерва объясняет возникновение при поражении печени и желчного пузыря «френикус-симптома»: нижний иррадиация боли в правое надплечие при пальпации печени и желчного пузыря и верхний – пальпаторная болезненность между грудиной и ключичной ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Лимфоотток от печени осуществляется, в первую очередь, в лимфатические узлы, которые размещенны в воротах печени, в желудочные правые и левые, брюшные, предаортальные, перед и посткавальные, нижние диафрагмальные и поясничные лимфатические узлы.

Особенности хирургической анатомии печени опредиляют специфику оперативных вмешательств на ней. При травмах печени кровотечение из ее паренхимы останавливают в два этапа. После проведения лапаротомного доступа сначала делают временную остановку кровотечения на 15-20 мин., путем пережатия между указательным и большим пальцами левой руки печеночно-двенадцатиперстной связки, которая является передней стенкой сальникового отверстия, и между листками которой проходят сосуды, которые кровоснабжают печень: собственная печеночная артерия и воротная вена. После этого приступают к конечной остановке кровотечения, В зависимости от конкретной ситуации она может быть разнообразной. При небольших повреждениях накладывают шов Кузнецова-Пенского или Жордано, принцип которого основывается на прорезании паренхимы и сдавливании стромы органа. Оптимальной является подшивка к ране по ее периметру сальника.

Подшивка печени к диафрагме и париетальной брюшине (гепатопексия) показана при размещении раны в труднодоступных для наложения швов участках печени – преимущественно, на диафрагмальной поверхности (операция Хиари-Алферова-Николаева).

При ранении нижнезаднего отдела печени проводят гепатопексию по Шапкину: задненижний край печени подшивают к париетальной брюшине, которая покрывает правую почку и частично к диафрагме.

Тампонаду раны печени осуществляют подшивкой сальника на сосудистой ножке, иногда используют лоскут диафрагмы или мышцы.

При ранениях с размозжением печеночной ткани выполняют резекцию с предыдущим наложением шва Кузнецова-Пенского.

Желчный пузырь и желчевывыдящие пути

Желчный пузырь являет собой грушевидной формы резервуар, который размещен в ямке на висцеральной поверхности печени между правой и квадратной ее частицами и имеет емкость от 60 до 80 см3.

Проекция дна желчного пузыря на переднюю брюшную стенку отвечает точке пересечения внешнего края правой прямой мышцы живота с реберной дугой (точка Кера). Именно здесь определяют симптом Кера – пальпаторная болезненность при заболеваниях желчного пузыря. Однако, иногда дно проектируется на пересечении двух линий: вертикальной – правой парастернальной и горизонтальной – которая соединяет концы Х ребер. У лиц склонных к полноте, когда определение внешнего края прямой мышцы живота затруднено, проекцию дна желчного пузыря находят в точке пересечения линии, которая проходит от вершины левой подвздошной ости, через  пупок к реберной дуге. Желчный пузырь прилегает спереди и сверху к печени, справа и снизу – к правому изгибу ободочной кишки, слева – к пилорусу. В нем различают дно, которое прикасается к передне-боковой стенкой живота, тело, которое граничит с поперечной ободочной кишкой, и шейку, которая примыкает к верхней части двенадцатиперстной кишки. Шейка желчного пузыря продолжается в пузырний проток. Она направлена в сторону ворот печени и залегает с пузырным протоком в печеночно-двенадцатиперстной связке. По отношению к телу она размещена под большим или меньшим углом, который образован в этом месте изгибом. Перед переходом шейки желчного пузыря в пузырный проток, имеется своеобразное выпячивание в виде кармана (карман Гартмана). Этот карман играет роль в клиническом проявлении калькулезного холецистита, обусловливая так называемый симптомокомплекс: “вентильный камень”, “острый обтурационный холецистит”. Карман Гартмана находится ниже, чем вся остальная полость желчного пузыря. Поэтому при остром приступе или развитии механической желтухи когда камень защемляеться в шейке или в протоке желчного пузыря – последний растягивается. Защемленный камень отходит назад и падает в карман Гартмана. Приступ купируется. Этому явлению способствуют  спазмолитики, которые вводят в процессе лечения.

Желчный пузырь имеет три слоя: серозный, мускульный и слизистый По отношению к брюшине он преимущественно находится мезоперитонеально, но может быть так, что желчный пузырь покрыт брюшиной со всех сторон и имеет собственную брыжейку. В таких случаях он становится чрезвычайно мобильным, может перекручиваться, что приводит к его некрозу. В отдельных случаях встречается внутрипеченочное положение желчного пузыря, когда брюшиной он покрыт с одной стороны. Такая разновидность его топографии создает дополнительные трудности при его удалении.

Мускульный слой состоит из продольных и циркулярных пучков. Между ними есть щели через которых проникает слизистая оболочка вплоть до серозной. Такие выпячивания слизистой называют синусами Рокитанского-Ашоффа. Последние могут способствовать развитию желчного перитонита без перфорации пузыря. Такое явление наблюдается при переростяжении пузыря. Желчь просачивается через слизистую и серозную оболочки непосредственно в брюшную полость.

В той части стенки желчного пузыря, которая обращена к поверхности печени, имеются так называемые ходы Люшка. Они начинаются от мелких внутрипеченочных протоков и углубляются в стенку желчного пузыря, доходя до его слизистой оболочки. При холецистэктомии эти ходы открываются и зияют на ткани печени в ложе пузыря после его отделения от печени. Открытые ходы приводят к истеканию желчи (иногда до 500 – 600 мл) в брюшную полость. Наличие ходов Люшка, невозможность определения места их расположения обуславливают необходимость перитонизации ложа пузыря и обязательного дренирования брюшной полости после холецистэктомии. Это полностью исключает возможность холецистэктомии с ушиванием брюшной полости наглухо. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется пузырной артерией, которая в 90% случаев отходит от правой печеночной артерии, пересекая общий печеночный проток. Такая типичная картина соотношения пузырной артерии, пузырного и общего печеночного протока позволяет выделять треугольник Кало, стороны которого образованы перечисленными элементами. Одновременно возможны самые разнообразные варианты отхожденния пузырной артерии, ее взаимоотношение с пузырным протоком, желчным пузырем и отделами магистральных желчевыводящих путей. Каждый из них таит в себе “хирургическую ловушку”, в которую может попасть оперирующий. Самой частой ошибкой является перевязывание правой ветви печеночной артерии, а это может привести к некрозу правой доли печени. Для предотвращения этого при хирургических манипуляциях на желчных путях необходимо строго придерживаться следующих правил: 1. Нельзя слепо накладывать зажимы, перевязывать и пересекать образования в участке ворот печени и печеночно-двенадцатиперстной связки. Операционное поле  соответственно должно быть сухим. 2. Нельзя накладывать зажим и пересекать пузырный проток и пузырную артерию, пока четко не удается проследить ход желчного протока и артерии от ее начала к разветвлению в стенке желчного пузыря. 3. При выявлении любого анатомического отклонения от нормы со стороны протоков или  артерий необходимо иметь четкое представление о последствиях и возможных осложнениях при последующем проведении операции.

Венозный отток от желчного пузыря осуществляется через пузырную вену, которая чаще всего впадает в правую ветвь вены ворот. Лимфоотток идет в лимфоузлы ворот печени.

Иннервация обеспечивается печеночными сплетениями.

К внепеченочным желчным путям относятся общий печеночный, пузырный и общий желчные протоки.

Общий печеночный проток образуется в воротах печени из слияния правой и левой частичных печеночных протоков. Длина его составляет 2,5-4 СЃРј, диаметр – 0,4 – 0,5 СЃРј. Слизистая оболочка протока гладкая, складки не образует. Пузырный проток имеет длину до 3 РјРј. В печеночно-двенадцатиперстной связке он направлен вниз и влево и под острым углом сливается с общим печеночным. В отличие от общей печеночной слизистая оболочка пузырного протока образует складки. Длина общего желчного протока, который является продолжением общего печеночного, в среднем составляет 5-8 СЃРј. Условно его разделяют на четыре отделы. Первая часть его проходит в толще печеночно-двенадцатиперстной связки к верхнему уровню двенадцатиперстной кишки, поэтому ее называют супрадуоденальной частью. Длина ее колеблется от 1 до 3,5 СЃРј. Она легко пальпируется вдоль правого края связки и доступна для оперативного вмешательства после рассечения переднего листка связки. Вторая часть протока, ретродуоденальная, находится сзади верхней части двенадцатиперстной кишки. Длина ее не превышает 2 СЃРј. Доступ к ней возможен после мобилизации двенадцатиперстной кишки за Кохером. Обе части протока чаще всего травмируются при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке. Третья часть общего желчного протока длиной 2,5-3 СЃРј проходит или в толще головки поджелудочной железы, или позади нее и называется панкреатической. Она легко может быть пережата опухолью головки поджелудочной железы с последующим развитием механической желтухи. Четвертая часть, интестинальная – длиной до 1,5-2 СЃРј. В косом направлении проникает через стенку двенадцатиперстной кишки и открывается на ее большом сосочке (доступ к ней возможен после дуоденотомии). В 60% случаев конечные отделы общего желчного протока поджелудочной железы сливаются, образовывая печеночно-поджелудочную ампулу, вокруг которой гладкие мускульные волокна формируют сфинктер Одди. В 20% случаев Вирзунгов проток открывается на малом дуоденальном сосочке самостоятельно. К тому же поджелудочная железа может иметь дополнительный проток, который называют Санториниевым.

Все желчевыводящие протоки имеют хорошо выраженые сфинктеры, которые образованы утолщением гладкой мускулатуры их стенок. Движение желчи корректируются протоками, их сфинктерами и желчным пузырем, таким образом, что обратный ток невозможен. Напротив, они обеспечивают перемещение желчи и панкреатического сока только в направлении к двенадцатиперстной кишке. К замыкательному аппарату желчевыводящих путей относят сфинктер Мириззи, который размещен в начальном отделе общего печеночного протока. Он препятствует току желчи из желчного пузыря во внутрипеченочные желчные пути. В месте перехода пузырного протока в общий желчный образуется сфинктер Люткенса. Он регулирует поступление желчи в желчный пузырь вне фазы переваривания еды. Складки слизистой в пузырном протоке размещенные выпуклостью вдоль вектора движения желчи, формируя таким образом клапаны, что предупреждает ее обратной поток. Дистальный клапан называют спиральным заслоном или сфинктером Гейстера. Важнейшим в функциональном отношении является замыкательный аппарат терминального отдела общего желчного протока. Он являет собой часть стенки двенадцатиперстной кишки, но со своеобразной мускулатурой, которая функционирует автономно, независимо от сокращения дуоденальной мускулатуры и называется сфинктером Одди. Та часть его, которая размещена в участке фатерового сосочка называется орифициальным сфинктером Вестфаля. Остальные мышечные волокна размещенные в стенке ампулы, из которой переходит как на общий желчный, так и на Вирзунгов проток. Нарушение его функции может повлечь распространение воспалительного процесса из желчных путей на проток поджелудочной железы. Но и при нормально функционирующем сфинктере может наблюдаться закидывание дуоденального содержания в желчные пути. В частности это может быть при перпендикулярном прохождении терминального отдела холедоха через стенку двенадцатиперстной кишки, когда ход терминального отдела в стенке кишки решает в предупреждении дуоденобилиарного рефлюкса. Даже гипотония сфинктера Одди при косом размещении холедоха не всегда сопровождается дуоденобилиарним рефлюксом. Это необходимо учитывать при наложении холедоходуоденоанастомозов по типу “конец в бок”. В функциональной корреляции сложного мускульного аппарата желчных путей принимают участие симпатический и парасимпатический отделы нервной системы. Ветви левого блуждающего нерва идут к желчным путям от солнечного переплетения. Симпатичная иннервация осуществляется от грудного отдела симпатического ствола. Известно значение в чувствительной и двигательной иннервации путей принадлежит также диафрагмальному нерву.

Установлено, что наибольшее количество нервных элементов размещено в шейке пузыря и интрадуоденальной части общего желчного протока. Сочетание наибольшей функциональной активности указанных мест с наименьшим диаметром их просвета способствует заклинению в них мигрирующих конкрементов при желчнокаменной болезни. Раздражение рефлексогенных зон в этих местах сопровождается интенсивными коликами, что требует для снятия боли вводить больному спазмолитики и аналгетики.

Известно, что блуждающий нерв, как правило, повышает, а симпатичный нерв снижает тонус сфинктеров. В то же время, иннервация сфинктера Одди является не только автономной, но и локальной. Да, парасимпатическая реакция вызывает сокращение желчного пузыря и вместе с тем расслабления сфинктера. Перевозбуждение блуждающего нерва приводит к одновременному сокращению как желчного пузыря, так и сфинктера Одди. Это явление и лежит в основе приступов печеночной колики, а также объясняет эффективность применения холинолитиков типа атропин, которые блокируют передачу импульсов в синапсах блуждающего нерва.

Общая иннервация передним блуждающим нервом желудка и желчных путей объясняется то, что всякая функция желудка негативно влияет на функцию сфинктера Одди, приводя к дискинезии и застойных явлений в желчных протоках. В целом, координированную работу сфинктеров желчных путей можно рассмотреть на примере дуоденального зондирования. Желчь продуцируется печенью постоянно и за сутки ее выделяется от 600 до 1200 см3. Она сначала поступает в желчные протоки. Важнейшим участком, который принимает участие в процессе выделения желчные в кишечник есть Фатеров сосок с его сложным нервно-мышечным аппаратом. Функциональная деятельность последнего осуществляется в две фазы: с одной стороны, расслабление ампулы и закрытие дистальной части сфинктера Одди (желчь накапливается в ампуле), со второй – сокращение ампулы и расслабление сфинктера  (выталкивание желчи в кишечник). При нормальном давлении в холедохе обе фазы длятся 5-8 сек. – так называемый танец, или игра папилы, которые повторяются по 10 раз в минуту. Эта игра сфинктера Одди способствует поддерживанию постоянного давления в общем желчном протоке и регуляции количества желчи, которая выбрасывается в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, натощак, желчь поступает в кишечник лишь небольшим порциями, необходимыми для стимуляции перистальтики. Остальная желчь при открытии всех других сфинктеров поступает в желчный пузырь, где в результате всасывания воды концентрируется.

Поэтому, при введении оливы дуоденального зонда в двенадцатиперстную кишку в порции А мы и получаем прозрачную, золотисто-желтую смесь желчи с другими компонентами дуоденального содержания.

При введении через зонд раздражителя (сернокислой магнезии или оливкового масла, которое отвечает поступлению в двенадцатиперстную кишку жирной пищи) в кровь выделяется гормонально активное вещество – холецистокинин. Под действием холецистокинина раскрываются сфинктеры Люткенса, Гейстера, Одди и Вестфаля, а стенка желчного пузыря сокращается и выталкивает накопленную в пузыре желчь в двенадцатиперстную кишку. Сфинктер Мириззи на этом этапе закрывается, предупреждая закидывания желчи во внутрипеченочные желчные пути. В зонд попадает порция В – пузырная, которая отличается от порции А по цвету (темная, оливковая) и консистенции (жидкая, вязкая). После эвакуации желчи из пузыря, сфинктеры Люткенса и Гейстера закрываются, а жом Мириззи, напротив, открывается и в двенадцатиперстную кишку вытекает печеночная фракция желчи, то есть порция С. С окончанием раздражения слизистой двенадцатиперстной кишки, а это совпадает с эвакуацией переваренной пищи, сфинктер Одди закрывается, все другие сфинктеры открываются и цикл повторяется.

Стоит заметить, что длительность сокращения стенки желчного пузыря составляет в норме 1-2 часа, соответственно такую же длительность имеют и приступы печеночной колики.

При нарушении координированной работы сфинктеров возникает функциональное состояние, которое называют дискинезией желчных путей. Результатом дискинезии может быть закидывание содержания из желчного пузыря или двенадцатиперстной кишки во внутрипеченочные желчные пути с развитием восходящего холангита, или даже, в протоки поджелудочной железы с развитием холецистопанкреатита. Дискинезия желчных путей развивается чаще всего в результате вегетативных неврозов, причиной которых могут быть стрессы и другие факторы. Установлено, что к заболеванию желчевыводящих путей более склонны люди долихоморфного телосложения и особенно женщины. У таких больных преобладает симпатикотонический тип вегетативной нервной деятельности. Прибавив к этому известное высказывание: “Желчекаменная болезнь – болезнь 40-летних блондинок”, — можно прийти к выводу, что данная патология во многом обусловленная возрастом, полом и конституционными особенностями, а также не последнее место занимает функционирование вегетативной нервной системы в ее тесной связи с центральной нервной системой. Если печеночная колика является результатом черезмерного раздражения вагуса и эффективным средством ее покупного является атропин, то дискинезия желчных путей является результатом нарушения как парасимпатической, так и симпатической иннервации, поэтому при этом эффективным средством будет паранефральная блокада, которую можно использовать и как дифференциально диагностический признак. Операции на желчном пузыре и желчных путях разделяют на две группы: 1) удаление желчных камней, а также источники воспаления;  2) образование обходных путей для отведения желчи в пищеварительный тракт при обтурации желчных путей.

Классическим примером операций при наличии камней является холецистотомия, холецистостомия, холецистестомия. Удаление желчного пузыря возможно двумя путями: 1) от шейки и 2) от дна.

При удалении пузыря от шейки – сначала находят пузырный проток с пузырной артерией и перевязывают их. Холецистэктомия от шейки более выгодна, поскольку  хирург сначала приступает к наиболее ответственному этапу операции – выделению из прилегающих тканей пузырного протока и артерии, а также обследованию общего желчного протока относительно наличия камней и возможной обтурации его. Кроме того такой способ обеспечивает осуществление ревизии в сухой ране, в противовес тому, что наблюдается при выделении пузыря от дна, для которого характерное кровотечение из паренхимы печени в ложе пузыря.

Удаление пузыря от дна проводится в случаях наличия соединений, некроза тела пузыря.

Из доступов к желчному пузырю наиболее часто используют абдоминальные доступы: от эпигастрия  к середине реберной дуги (Кохера);

Федорова –угловой (вертикально – от мечевидного отростка по белой линии живота, а дальше – параллельно  реберной дуге);

Рио-Бранко – рекомендовал применять большой угловой разрез, который сохраняет нервы и создает хороший доступ к висцеральной поверхности печени. Однако очень часто хирурги предоставляют преимущественно верхне-средней лапаротомии.

Достаточно часто удаление желчного пузыря заканчивается дренированием желчных путей: внешний (холедохостомия) или внутрений (холедоходуоденостомия, холедохоєюностомия). Недостатком холецистэктомии является нарушение функционирования ритмов сфинктеров, что достаточно часто приводит к развитию постхолецистектомичного синдрома. 

Двенадцатиперстная кишка

Двенадцатиперстная кишка  определяет в значительной мере рельеф внутренней поверхности задней брюшной стенки. Это короткий отрезок пищеварительной трубы (25-30 СЃРј), который содержится между желудком и тощей кишкой в соответствии с І-Ш, І-ІV поясничных позвонков. У новорожденных, в связи из относительно большей длиной кишки, эта зона значительно больше и скелетотопично отвечает нижним грудным, а иногда IIІІV поясничным позвонкам. У детей первых трех годов наблюдается cмещение границ нисходящей части двенадцатиперстной кишки,  уменьшения зоны ее размещения (последний грудной, два-три верхних поясничных позвонка). В хирургической практике двенадцатиперстную кишку трактуют как отдельный отдел тонкой кишки, поскольку она значительно отличается по своему строению и функции от всех выше и ниже расположенных отделов желудочно-кишечного тракта. Согласно международной анатомической номенклатуре двенадцатиперстную кишку разделяют на четыре части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную (нижнюю) и восходящую. При переходе одной части в другую образуются изгибы кишки. Изгибы могут четко отражаться – в виде угла или закругляет; могут вообще не образовываться. Большая часть двенадцатиперстной кишки размещается справа от срединной линии, дванадцатипалотощий изгиб – чаще слева от срединной линии, реже по срединной линии и даже около правого края позвонков. На переднюю брюшную стенку двенадцатиперстная кишки проектируется в границах собственной надбрюшного и пупочного участков справа от средней линии.

Двенадцатиперстная кишка в процессе эмбрионального развития изменяет свое положение. Задняя поверхность ее первичной петли, и правый листок ее первичной брыжейки ложатся на заднюю стенку брюшной полости и срастаются с пристеночной брюшиной. В результате большая часть кишки оказывается в забрюшинном пространстве. И только верхняя часть кишки и восходящая ее часть, в частности ее переход в тощую, имеет внутрибрюшное положение и подвижна. Серозный листок покрывает переднюю поверхность забрюшинного отдела кишки не на всем протяжение. К передней поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки прилегает спереди правый изгиб и начальный отдел поперечной ободочной кишки; в участке нижней части к ее передней стенке прилегают верхние брыжевые сосуды.  Поэтому осмотреть и определить состояние со стороны брюшной полости можно только небольшого участка передней поверхности забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки.

Максименков А. Н. (1972), учитывая возможность исследовать при ревизии и оперативных вмешательствах из лапаротомный доступ разделяет двенадцатиперстную кишку на две части: надбрыжевую, состояние которой можно определить со стороны верхнего этажа брюшной полости (верхний и небольшой участок передне-латеральной поверхности нисходящей ее части), и брыжевую, которую можно осмотреть со стороны нижнего этажа, а именно справа и слева от верхних брыжевых  сосудов. Степень доступности к разным отделам двенадцатиперстной кишки зависит в значительной мере от формы кишки, от вариантов ее размещения и взаимоотношения с соседними органами.

Забрюшинный отдел двенадцатиперстной кишки своей задней поверхностью граничит и фиксирован соединительной тканью к воротам правой почки, к брюшной аорте и нижней полой вене; своей медиальной поверхностью – к головке поджелудочной железы. На заднемедиальной поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки локализуется место впадение общей желчной и главной поджелудочной протоков. Двенадцатиперстная кишка имеет хорошее кровоснабжение. Источником кровоснабжения являются ветви двух непарных артерий брюшной аорты: брюшного ствола и верхней брыжевой артерии. Это есть верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии, которые анастомозируют между собой и образуют сосудистые дуги. Вот почему при повреждениях двенадцатиперстной кишки могут возникать большие кровотечения в заочеревинну клетчатку. Венозный отток по одноименным венам осуществляется в воротная вена. Что касается оперативных вмешательств, то они будут более детально изложенные в разделе “Резекция кишки”.

Селезенка

Селезенка являет собой непарный орган красновато фиолетового цвета, размещенный в участке левого подреберья. При пальпации ткань селезенки в целом менее плотная, чем паренхима печени и почек. При попытках сшить селезенку нити легко прорезаются через паренхиму, что создает определенные трудности при выполнении хирургических вмешательств на этом органе.

Внешняя поверхность селезенки (диафрагмальная) гладка, выпукла, прилегает к реберной части диафрагмы; по внутренней (медиальной) немного ввогнутой поверхности проходит неглубокая продольная борозда – ворота селезенки.

В селезенке различают два края – передний и задний, два конца – верхний и нижний. Верхний конец направлен медиальный и вверх, нижний – латеральный и вниз.

Форма, размеры и вес селезенки непостоянны. Ее сравнивают с эллипсоидом, бобом, полумесяцом и так далее. По В.П. Шишкину размеры и вес органа варьируют в значительных границах: длина от 7 до 15 СЃРј (в среднем 11,4 СЃРј), ширина от 4 до 9 (в среднем 6,0 СЃРј), толщина от 2,3 до 4,2 СЃРј (в среднем 3,1 СЃРј), округлость от 22,5 до 40,3 СЃРј (в среднем 31,8 СЃРј), вес от 80 до 260 грамма (в среднем 175 граммов).

Селезенка значительно увеличивается при физиологическом кровенаполнении, например, пищеварении, уменьшается в период функционального покоя. Объем ее может резко расти при явлениях венозного застоя при патологических процессах (малярия, цирроз печени), превышая нормальные размеры в 20 раз. Она уменьшается при кровопотере и некоторых других состояниях.

Селезенка окутана тонкой соединительнотканною капсулою, которая плотно сростается с висцеральною брюшиной и интраперитонеально, за исключением ворот, покрывает орган. Фиброрзная оболочка отличается достаточной прочностью и эластичностью. Упругость фиброзной капсулы предупреждает разрывы селезенки при ударах, но вместе с тем, нередко обусловливает образование подкапсулярных гематом, при разрыве которых внезапно и неожиданно  могут возникать внутренние кровотечения.

Топография селезенки. Селезенка размещена глубоко в левом подреберье, в достаточно объемистом и относительно изолированном пространстве, которое является аналогичным печеночной сумке правой половины верхнего этажа брюшной полости. Скелетотопично селезенка, как правило, проектируется на уровне IХ – ХI ребер по задненаружной поверхности левой половины грудной клетки. Продольная ось ее направленная косо сверху вниз и вперед, что чаще всего отвечает направлению  ребра или Х межреберья.

Задний край селезенки не доходит до позвоночника на 5-8 СЃРј и отвечает уровню Х-ХI позвонков. Ворота селезенка чаще всего проектируются на ХП грудной позвонок, или на VI межреберья спереди.

Вместе с тем, положение селезенки может значительно меняться в зависимости от ряда условий анатомического, физиологичного характера, а также от характера патологического процесса как в самом органе, так и в тканях, которые его окружают.

В селезенке различают две поверхности: диафрагмальную и висцеральную. В зависимости от прилегания органов к селезенке на ее висцеральной поверхности различают 3 поля: желудочное, почечное и толстокишечное. Желудок прилегает к верхней части внутренней поверхности селезенки. В нижних отделах их разделяет желудочно-селезеночная связка.

К нижней части внутренней поверхности прилегает покрытая париетальною брюшиной поверхность верхнего полюса левой почки, а с середины – левый надпочечник. Спереди, ближе к нижней висцеральной поверхности, в большинстве случаев прикасается хвост поджелудочной железы.

К переднему полюсу селезенки на небольшой поверхности, или немного ввогнутой поверхности прилегает поперечная ободочная кишка при переходе ее в нисходящую (селезеночный угол).

Наблюдаются определенные возрастные особенности синтопии селезенки. У грудных детей она прикрыта левой судьбой печени, дном желудка и поперечной ободочною кишкой, что в значительной степени затрудняет ее перкусию. С возрастом взаиморазмещение селезенки и поджелудочной железы меняется. У новорожденных последняя не доходит до ворот селезенки, но у детей 7 –10 лет их топография не отличается от взрослых субъектов.

Фиксация селезенки. Селезенка является наиболее подвижным паренхиматозным органом брюшной полости. В фиксации селезенки в привычном положении имеет значение ряд факторов: давление прилегающих органов, сосудистые образования, которые идут к селезенке и связочный аппарат. Связки образованы листками брюшины, которые тянутся от соседних органов и стенок брюшной полости в основном к воротам селезенки, где и переходят на поверхность последней, покрывая ее из всех сторон. Различают следующие связки:              желудочно-селезеночная – постоянная, самая широкая и тянется от большой кривизны к воротам селезенки;               диафрагмально-селезеночная имеет наибольшее значение в хирургической практике, так как она исполняет роль не только фиксирующего аппарата, но и содержит основные сосудисто-нервные образования, которые обеспечивают жизнедеятельность органа;              диафрагмально-ободочная связка, хоть она не является собственной связкой селезенки, но исполняет важную роль в ее фиксации.

Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток, иннервация. Основным источником артериального кровоснабжения селезенки является селезеночная артерия (рис. 2.16.), которая в большинстве случаев возникает из брюшного ствола. Диаметр селезеночной артерии в начальном отделе составляет 7-10 РјРј, длина – 10-12 СЃРј. Начало артерии размещается сзади верхнего края тела поджелудочной железы, а дальше над ее верхним краем. Через вырезку, которая находится на граница между телом и хвостом поджелудочной железы, селезеночная артерия переходит на переднюю поверхность хвоста, а  дальше следует между листками диафрагмальноселезеночной связки к селезеночной вене. Последняя по своиму  диаметру в 1,5-2 раза больше чем одноименная артерия и впадает в воротную вену.

Лимфоотток осуществляется в поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы и парааортальные, которые размещены вокруг брюшного ствола.

Основным источником иннервации селезенки является левая половина солнечного сплетения. Среди других источников, которые дают свои волокна к селезенке могут быть брюшные нервы, правый блуждающий нерв и левый диафрагмальный нерв.

Оперативные вмешательства на селезенке бывают двух видов: спленэктомия и обработка раненной селезенки без ее удаления.

Любое повреждение селезенки в прошлом было показанием к екстренной спленектомии. Более глубокое знание ее функционального значения, особенно как органа иммунной системы, привело к попыткам, хотя бы в некоторых случаях сохранить ее. Как результат, это приводит к росту значительной части быстро протекающих сепсисов, особенно у детей в возрасте до 6 годов перед их иммунологическим дозреванием. Спленэктомию проводят через верхне-серединной лапаратомный доступ, иногда используют левосторонний подреберный доступ. Временную остановку кровотечения из органа осуществляют путем пережатия сосудистой ножки пальцами. При начальной проверке брюшной полости иногда обнаруживают лишь незначительное повреждение или трещину без нарушения ворот и большого кровотечения. В таких случаях, особенно у детей можно пытаться спасти селезенку. Трещины иногда удается зашить атравматическими кетгутовими матрасными или крестообразными швами. Для предупреждения прорезания лигатур под них подкладывают тефлоновые прокладки или кусочки сальника. Если трещина размещена ближе к полюсу селезенки, то кровотечение можно остановить целеустремленным наложениям лигатуры на артериальную ветвь. Даже при отрыве участка селезенки можно делать попытки сохранения органа. С этой целью перевязывают поврежденные артерии, а пораженный участок обвертывают сальником и прошивають Z-образными швами.



Источник: intranet.tdmu.edu.ua

Читайте также
Вид:

Добавить комментарий