Гепатит аутоиммунный лечение

Гепатит аутоиммунный лечение

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Хронический, прогрессирующий некротическо-воспалительный процесс печеночной ткани неизвестной этиологии, ассоциирован с повышенным уровнем γ-глобулина в плазме крови и наличием циркулирующих тканевых аутоантител, которые, вероятно, являются лишь маркером заболевания и не участвуют в его патогенезе.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА наверх

Заболевание развивается в любом возрасте, чаще всего в периоде полового созревания и в возрасте от 40 до 60 лет, в 4 раза чаще у женщин. Может протекать полностью бессимптомно или с симптомами острого или хронического гепатита. У ≈1/4 больных на момент постановки диагноза развиты симптомы цирроза печени и его осложнений. Доминирующим симптомом, а иногда и единственным, является усталость. У ≈2/3 больных наблюдается различной интенсивности желтуха (иногда значительная). Редко фульминантное течение, с симптомами острой печеночной недостаточности. У детей и молодых людей течение более агрессивное и в меньшей степени поддается лечению; у пожилых течение более умеренное, а стероидорезистентность встречается редко. Активность заболевания типично является волнообразной (с периодами обострений и ремиссии), редко стабильная (в данном случае активность АЛТ и АСТ в сыворотке крови может быть в пределах нормы или незначительно увеличена) и медленно приводит к развитию цирроза печени.  Без лечения АГ в течение 5 лет приводит к декомпенсации цирроза печени у >80 % больных. Могут сопутствовать аутоиммунные заболевания других органов (болезнь Хашимото, болезнь Грейвса и Базедова, сахарный диабет 1 типа, гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопения, ревматоидный артрит, синдром Шегрена и др.) или другие аутоиммунные заболевания печени и желчевыводящих путей (т. н. варианты АГ →см. ниже).

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования:

1) биохимический анализ крови — повышение активности AЛT и ACT в сыворотке крови (различного уровня — от небольшого до многократного превышения ВГН; ACT/AЛT обычно <1), повышение уровня билирубина, активность ЩФ в норме или слегка повышенная, удлинение ПТВ (тяжелое повреждение печени), гипоальбуминемия;

2) общий анализ крови — часто легкая лейкопения, эозинофилия (<50 % больных), нормоцитарная анемия, тромбоцитопения;

3) иммунологический анализ крови — повышение уровня γ глобулина в сыворотке крови (поликлональная гипергаммаглобулинемия, в основном IgG); присутствуют различные аутоантитела: чаще всего (>80 %) антинуклеарные (ANA) и/или к гладким мышцам (SMA), редко (3–4 %) к микросомальному антигену печени и почек 1 типа (анти-LKM1), кроме того, перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (p-ANCA); у большинства больных, неспецифические для аутоиммунного гепатита); у небольшого процента больных нет никаких аутоантител или присутствуют антитела рутинно неопределяемые (напр. LC-1 или анти-SLA/LP). 

2. Гистологическое исследование биоптата печени: необходимо в случае подозрения на АГ; лобулярный некроз без признаков повреждения желчных путей (при сверхостром течении с обширными мостовидными некрозами), инфильтраты из лимфоцитов и плазмоцитов.

Диагностические критерии

Диагностические критерии →табл. 7.5-1. У больных аутоиммунным гепатитом, у которых наблюдаются симптомы другого, чаще всего холестатического, хронического заболевания печени, диагностируется перекрестный синдром. Выделяют также пограничные синдромы, в которых гепатиту сопутствуют аутоиммунные симптомы, но не соблюдены все критерии аутоиммунного гепатита. Перекрестные синдромы наложения (напр., аутоиммунный гепатит + первичный билиарный цирроз, аутоиммунный гепатит + первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит + хронический гепатит) и пограничные синдромы (аутоиммунный холангит, криптогенный гепатит) являются вариантами АГ.

Таблица 7.5-1. Упрощенные критерии диагностики аутоиммунного гепатита (АГ) согласно IAIHG (2008)

Критерий

Количество баллов

аутоантитела

ANA или SMA в титре ≥1:40

1а

ANA или SMA в титре ≥1:80, или антиLKM1 в титре ≥1:40, или антиSLA/LP присутствуют

2а

уровень IgG

>ВГН (16 г/л)

1

>1,1 × ВГН (18 г/л)

2

гистологическая картина

похожая с АГ

1

типичная для АГ

2

исключены вирусные гепатиты

2

Интерпретация: 6 баллов — АГ вероятный; 7–8 баллов — АГ точный

а макс. 2 балла для всех аутоантител (не складываются)

ВГН — верхняя граница нормы; антитела: ANA — к ядерным антигенам, анти-LKM1 — к микросомальным антигенам печени и почек, анти SLA/LP — к растворимому антигену печени/к печеночно-панкреатическому антигену, SMA — к гладкой мускулатуре

Дифференциальная диагностика

Гепатит, вызванный вирусами HAV, HBV, HCV, EBV, CMV или HSV, лекарственный гепатит, стеатогепатит (алкогольный →разд. 7.10 и неалкогольный →разд. 7.11), первичный холангит →разд. 7.6, первичный склерозирующий холангит, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность α1-анитрипсина.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Общие принципы

1. Иммуносупрессивное лечение является абсолютно показанным, если:

1) активность АСТ >10 × ВГН;

2) АСТ >5 × ВГН и уровень γ-глобулинов ≥2 × ВГН;

3) мостовой или центролобулярный некроз. Не показано у больных с неактивным циррозом печени, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или серьезными медикаментозными поражениями.

2. Трансплантация печени: лечение выбора при тяжелом аутоиммунном гепатите с печеночной недостаточностью.

3. Абсолютный отказ от алкоголя.

Фармакологическое лечение

1. Индукция ремиссии: ГКС: преднизолон или преднизон п/о в начале 0,5 мг/кг/сут; после снижения активности аминотрансфераз на ≥50 % (как правило, в течение 2–4 нед.) добавляется азатиоприн 1 мг/кг/сут и медленно уменьшается доза ГКС до 10 мг/сут, контролируя активность АСТ и АЛТ и уровень IgG (повторное повышение свидетельствует о слишком быстром уменьшении дозы). У больных АГ без цирроза печени, принимающих азатиоприн, альтернативно можно использовать будесонид п/о 3 мг 2–3 × в день (при более низком риске побочных действий, чем в случае преднизолона/преднизона, но риск обострений может быть выше).

2. Поддерживающая терапия: азатиоприн 1 мг/кг/сут. (часто 50 мг/сут) и преднизон 10 мг/сут в течение 2 лет у пациентов с клинической (без симптомов болезни печени) и биохимической (нормальная активность АЛТ и АСТ и уровень IgG) ремиссией. Через 2 года следует выполнить биопсию печени с целью подтверждения гистологической ремиссии; после ее подтверждения следует попытаться полностью отменить ГКС, предварительно увеличивая дозу азатиоприна до 2 мг/кг/сут. После следующих 2 лет клинической и биохимической ремиссии необходимо попытаться уменьшить дозу азатиоприна до 1 мг/кг/сут или полностью его отменить.

3. Лечение рецидивов: в большинстве случаев после окончания терапии рецидив заболевания возникает в течение от нескольких месяцев до нескольких лет (у 25 % больных уже после отмены ГКС) → примените лечение как при индукции ремиссии. После второго рецидива поддерживающая терапия применяется бессрочно, используя наименьшую эффективную дозу ГКС (чтобы поддержать клиническую ремиссию и активность АСТ <5 × ВГН).

МОНИТОРИНГ наверх

Контрольные биохимические исследования (активность АСТ и АЛТ, уровень IgG) в фазе индукции ремиссии выполняют изначально 1 раз/нед., затем каждые 1–2 нед., а при поддерживающей терапии каждые 3 мес. Увеличенный титр аутоантител не имеет прогностического значения и не используется для мониторинга течения заболевания.

ПРОГНОЗ наверх

Процент 10 летней выживаемости среди правильно леченных пациентов (также с циррозом печени) составляет >90 %, а ожидаемая продолжительность жизни близка к среднестатистической. Прогноз неблагоприятный в случае цирроза печени или отсутствия ремиссии после 2 лет лечения (в течение 5 лет у большинства пациентов развивается печеночная недостаточность).



Источник: empendium.com


Добавить комментарий