Федеральные клинические рекомендации по циррозу печени

Федеральные клинические рекомендации по циррозу печени

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Транскрипт

1 Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «10» декабря 2015 года Протокол 19 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ У ВЗРОСЛЫХ I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1. Название протокола: Цирроз печени у взрослых. 2. Код протокола: 3. Код(ы) МКБ-10: К70 Алкогольная болезнь печени К70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени К70.1 Алкогольный гепатит К70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени К70.3 Алкогольный цирроз печени К70.4 Алкогольная печеночная недостаточность К71 Токсическое поражение печени К71.0 Токсическое поражение печени с холестазом К71.1 Токсическое поражение печени с печеночным некрозом К71.2 Токсическое поражение печени, протекающее по типу острого гепатита К Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического гепатита К71.7 Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени К72 Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках К72.0 Острая и подострая печеночная недостаточность К73 Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках К74 Фиброз и цирроз печени К74.0 Фиброз печени К74.1 Склероз печени К74.3 Первичный билиарный цирроз К74.4 Вторичный билиарный цирроз К74.5 Билиарный цирроз неуточненный К75 Другие воспалительные болезни печени К75.2 Неспецифический реактивный гепатит К75.3 Гранулематозный гепатит, не классифицированный в других рубриках

2 К76 Другие болезни печени К76.0 Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках К76.1 Хроническое пассивное полнокровие печени К76.2 Центрилобулярный геморрагический некроз печени К76.3 Инфаркт печени К76.5 Веноокклюзионная болезнь печени К76.6 Портальная гипертензия К76.9 Другие уточненные болезни печени 4.Сокращения, используемые в протоколе: АЖ асцитическая жидкость; АЛТ аланинаминотрансфераза; анти-lkm 1 антитела печеночно-почечным микросомам АСТ аспартатаминотрансфераза АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время, ВРВП варикозное расширение вен пищевода; ГГТП гаммаглутамилтранспептидаза; ГПС гепатопульмональный синдром; ГРС гепаторенальный синдром; ГЦК гепатоцеллюлярная карцинома; КНФ Казахстанский национальный формуляр; КТ компьютерная томография; ЛС лекарственные средства; МВА микроволновая аблация; МРТ магнитнорезонансная томография; НПВС нестероидные противовоспалительные средства; ОАК общий анализ крови; ОАМ общий анализ мочи; ОЖСС общая железосвязывающая способность; ОПН острая почечная недостаточность; ПМЯЛ полиморфноядерные лейкоциты; ПТИ протромбиновый индекс; ПЭ; печеночная энцефалопатия; РЧА радиочастотная аблация; СН сердечная недостаточность; Т4свободный тироксин свободный; ТП Трансплантация печени; ТТГ тиреотропный гормон; УДХК урсодезоксихолевая кислота; УЗИ ультразвуковое исследование; ФПН фулминантная печеночная энцефалопатия; ХСН хроническая сердечная недостаточность; ХЭПА химиоэмболизация печеночной артерии; ЦП цирроз печени; ЩФ щелочная фосфатаза;

3 ЭКГ электрокардиограмма; ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия; ЭхоКГ эхокардиография; AASLD Американская ассоциация по изучению болезней печени; EASL Европейская ассоциация по изучению печени; IAC международное общество по изучению асцита; SAAG serum albumin-ascites gradient (альбуминовыйградиент). 5. Дата разработки протокола: 2013 год. Дата пересмотра протокола: 2015 год. 6. Категория пациентов: взрослые. 7. Пользователи протокола: гастроэнтерологи, гепатологи, инфекционисты, хирурги, хирурги трансплантологи, онкологи, терапевты, врачи общей практики II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ* Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций представлена в Таблице 1. Таблица 1. Шкала уровня доказательности: А Высококачественный мета анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень В С D низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты. Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки. Когортное или исследование случай контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. 8.Определение: Цирроз печени (ЦП) это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов регенерации. ЦП представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний печени (определение ВОЗ). 9.Клиническая классификация цирроза печени основана на указании: этиологического фактора; класса тяжести; индекса прогноза смертности пациента MELD; осложнений.

4 Клиническая классификация причин развития фиброза и цирроза печени («Болезни печени по Шиффу», Юджин Р. и соавт., 2012г.) указана в Таблице 2. Таблица 2. Причины развития фиброза и цирроза печени Пресинусоидальный фиброз Шистосомоз Идиопатический портальный фиброз Паренхиматозный фиброз Лекарственные препараты и токсины: Алкоголь Метотрексат Изониазид Витамин А Амиодарон Пергексилин α-метилдопа Оксифенисатин Инфекционный заболевания: Хронический гепатит В, С, Д Бруцеллез Эхинококкоз Врожденный или третичный сифилис Аутоиммунные заболевания: Аутоиммунный гепатит (тип 1, тип 2) Сосудистые заболевания Хронический венозный застой Наследственная геморрагическая телеангиэктазия Метаболические / генетические нарушения: Болезнь Вильсона-Коновалова Наследственный гемохроматоз Недостаточность α 1 -антитрипсин Нарушение углеводного обмена Нарушение липидного обмена Нарушение обмена мочевины Порфирия Нарушение аминокислотного обмена Нарушение метаболизма желчных кислот Билиарная обструкция: Первичный билиарный цирроз Вторичный билиарный цирроз (в исходе ПСХ, н-р) Муковисцидоз Билиарная атрезия / неонатальный гепатит Врожденные билиарные кисты Идиопатические / смешанные: Неалкогольный стеатогепатит Индийский детский цирроз Гранулематозное поражение Поликистоз печени Постсинусоидальны й фиброз Синдром синусоидальной обструкции (Венооклюзионные заболевания) Для оценки состояния компенсации больных циррозом печени применяется классификация по Child-Turcotte-Pugh (Таблицы3, 4). Таблица 3.Классификация тяжести цирроза печени по Child- Turcotte-Pugh Показатель Баллы асцит нет небольшой умеренный/большой

5 энцефалопатия нет небольшая/умерен умеренная/выраженная ная уровень билирубина, мг/дл <2,0 2-3 >3,0 уровень альбумина, г/дл >3,5 2,8 3,5 <2,8 удлинение протромбинового времени, сек >6 Примечание: при сумме баллов менее 5, средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 года, а при сумме баллов 12 и более 2 месяца. Таблица 4. Балльная оценка класса тяжести по Child- Turcotte-Pugh Общее количество баллов Класс 5-6 А 7-9 В С Индекс MELD определяется с целью оценки прогноза смертности пациента и рассчитывается по следующей формуле: MELD = 10 (0,957Ln (уровень креатинина) + 0,378Ln (уровень общего билирубина) + 1,12(МНО) + 0,643 X), где Ln натуральный логарифм. Имеются также on-line калькуляторы. Осложнения ЦП: асцит; спонтанный бактериальный перитонит (СБП); печеночная энцефалопатия (ПЭ); варикозное расширение вен пищевода (ВРВП); гепаторенальный синдром (ГРС); синдром гиперспленизма; тромбоз портальной (ТВВ) и селезеночной (ТСВ) вен; гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) (может быть условно отнесена к осложнениям ЦП, так как в большинстве случаев возникает на его фоне). Определения и классификация осложнений ЦП: Асцит скопление свободной жидкости в брюшной полости. В таблице 5 приведена классификация асцита по шкале оценки IAC (InternationalAscitesClub, 2003). Таблица 5. Классификация асцита по шкале IAC (International Ascites Club, 2003) Степень Клиническое описание 1 Незначительный асцит, выявляемый только при УЗИ 2 Умеренный асцит с симметричным растяжением живота 3 Массивный асцит с выраженным напряжением живота Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) инфекция асцитической жидкости без первичного очага. Характеризуется нейтрофилезом асцитической

6 жидкости (свыше 250/мм 3 ) и положительным результатом бактериального посева. СПБ чаще диагностируется на поздней стадия ЦП и может сочетаться со спонтанной бактериальной эмпиемой плевры. Печеночная энцефалопатия (ПЭ) -спектр потенциально обратимых нейропсихических изменений у пациентов с дисфункциями печени. ПЭдиагностируется на совокупности следующих данных: Характерные клинические проявления: Расстройства сна (инсомния, гиперсомния) (предшествуют явным неврологическим симптомам); Брадикинезия; Астериксис; Повышенные глубокие сухожильные рефлексы; Очаговая неврологическая симптоматика (чаще гемиплегия); Положительные психометрические тесты; Нарушения сознания; наличие заболевания печени и его проявления; наличие провоцирующих факторов (Таблица 6); лабораторные данные; психометрические тесты; электрофизиологические тесты; радиографические исследования; исключение других причин энцефалопатии. Таблица 6. Провоцирующие факторы ПЭ Лекарства / токсины Бензодиазепины Наркотики Алкоголь продукция (катаболизм), абсорбция Избыточное потребление белка с пищей или поступление NH 3 в головной мозг ЖК-кровотечение Инфекции Электролитные нарушения (гипокалиемия) Запор Метаболический алкалоз Дегидратация Рвота Диарея Кровотечение Назначение диуретиков Парацентез в больших объемах Портосистемное шунтирование Шунтирующие операции (30-70%) Спонтанные шунты Сосудистая окклюзия и ГЦК Тромбоз воротной вены Тромбоз печеночной вены Классификация ПЭ представлена в таблицах 7,8,9.

7 Таблица 7. Классификация ПЭ Тип Номенклатура Категория Раздел A (Acute) B (Bypass) C (Cirrhosis) ПЭ, ассоциированная с острой печеночной недостаточностью ПЭ, ассоциированная с портосистемным шунтированием без печеночно-клеточной патологии ПЭ, ассоциированная с ЦП и ПГТ /или системным шунтированием Эпизодическая ПЭ Персистирующая ПЭ Спровоцированная Спонтанная Возвратная Легкая Тяжелая Зависящая от лечения Минимальная ПЭ Таблица 8. Стадии ПЭ (критерии West-Haven) Стадия Состояние сознания Интеллектуальный статус Поведение Нейромышечные функции 0 Не изменено внимания и памяти (при целенаправленном исследовании) Не изменено время выполнения психометрических функций I Дезориентация. Нарушение ритма сна и бодрствования способности к логическому мышлению, вниманию, счету Депрессия, раздражительность, эйфория, беспокойство Тремор, гиперрефлексия, дизартрия II Летаргия Дезориентация во времени, способности к счету Апатия / агрессия, неадекватные реакции на внешние раздражители Астериксис, выраженная дизартрия, гипертонус III Сопор Дезориентация в пространстве. Амнезия Делирий, примитивные реакции Астериксис, нистагм, ригидность IV Кома Атония, арефлексия, отсутствие реакции на боль Таблица 9. Шкала комы Glasgow Функциональные Характер реакций Баллы

8 пробы Открывание глаз Спонтанное открывание 4 В ответ на словесный приказ 3 В ответ на болевое раздражение 2 Отсутствует 1 Двигательная Целенаправленная в ответ на словесный приказ 6 активность Целенаправленная в ответ на болевое раздражение, 5 «отдергивание конечностей» Нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение 4 «отдергивание со сгибанием конечностей» Патологические тонические сгибательные движения в 3 ответ на болевое раздражение Патологические разгибательные движения в ответ на 2 болевое раздражение Отсутствие двигательной реакции на болевое раздражение 1 Словесные ответы Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы 5 Спутанная речь 4 Отдельные невнятные слова, неадекватные ответы 3 Нечленораздельные звуки 2 Отсутствие речи 1 Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) сформированные портосистемные коллатерали, которые связывают портальное венозное и системное венозное кровообращение [1]. Корреляции между наличием ВРВП и тяжестью заболевания печени указаны в Таблице 9. Таблица 10. Корреляция между наличием ВРВП и тяжестью заболевания печени Класс тяжести ЦП Наличие ВРВ, % пациенты класса А по шкале Чайлд Пью пациенты класса С по шкале Чайлд Пью в 40% случаев имеются ВРВП в 85% случаев имеются ВРВП В клинической практике может использоваться эндоскопическая классификация ВРВП по K.-J. Paquet (1983 г.) (Таблица 10). Таблица 11. Эндоскопическая классификация ВРВП по K. — J. Paquet 1 степень Единичные эктазии вен (верифицируются эндоскопически, но не определяются рентгенологически). 2 степень Единичные, хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуфляции воздуха отчетливо выражены. Просвет пищевода не сужен, слизистая пищевода над расширенными венами не истончена. 3 степень Просвет пищевода сужен за счет выбухания ВРВ, в нижней и средней третях пищевода, которые частично спадаются при инсуффляции воздуха. На верхушках ВРВ определяются единичные красные маркеры или ангиоэктазии. 4 степень В просвете пищевода множественные варикозные узлы, не спадающиеся при сильной инсуффляции воздухом. Слизистая оболочка над венами истончена. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/или ангиоэктазии.

9 В соответствии с классификацией, приводимой в клинических рекомендациях AASLD, ВРВ подразделяютсяна малые, средние и крупные. Японское научное общество по изучение портальной гипертензии (JSPH) классифицирует ВРВ по форме, локализации, цвету и наличию красных знаков(таблица 11). Таблица 12. Классификация ВРВ (JSPH, 1991) Категории Интерпретация Форма (F) F0 ВРВ отсутствуют F1 Прямые ВРВ малого калибра, расправляющиеся при инсуфляции F2 Извитые / в виде бусин ВРВ среднего калибра, занимающие менее трети просвета, не расправляющиеся при инсуфляции F3 Извитые ВРВ и опухолевидные варикозные узлы, занимающие более 1/3 просвета пищевода Локализация (L) Ls ВРВ, достигающие верхней трети пищевода Lm ВРВ, достигающие средней трети пищевода Li ВРВ, достигающие нижней трети пищевода Lg-c ВРВ, локализованные в области кардиального жома Lg-cf ВРВ, распространяющиеся на кардию и дно желудка Lg-f Изолированные ВРВ, локализованные в области дна желудка Lg-b Изолированные ВРВ, локализованные в теле желудка Lg-a Изолированные ВРВ, локализованные в антральном отделе желудка Цвет (С) Cw ВРВ белого цвета Cb ВРВ синего цвета Красные знаки RCS (-) Нет красных знаков (RCS) RCS (+) Красные знаки определяются на 1-2 венозных стволах RCS (++) Более двух знаков, определяемых в нижнем сегменте пищевода RCS (+++) Множество красных знаков Гепаторенальный синдром (ГРС) характеризуется развитием преренальной почечной недостаточности на фоне декомпенсированного цирроза печени с асцитом при отсутствии других причин патологии почек. Диагностические критерии ГРС следующие (International ascites club, 2007): хроническое или острое заболевание печени с тяжелой печеночной недостаточностью и с портальной гипертензией; креатинин плазмы >133 мкмоль/л, прогрессивное повышение в течение дней и недель; отсутствие других причин ОПН (шок, бактериальная инфекция, недавний прием нефротоксических ЛС, отсутствие УЗ-признаков обструкции или паренхиматозного заболевания почек); количество эритроцитов в моче < 50 в п/зр (при отсутствии мочевого катетера); протеинурия <500 мг/сутки;

10 отсутствие улучшения функции почек после в/в введения альбумина (1 г/кг/сутки до 100 г/сутки) как минимум на протяжении 2 суток и отмены диуретиков. Классификация ГРС по типам представлена в Таблице13. Таблица 13. Классификация ГРС Тип I II Клинико-диагностические критерии Тяжелое течение Снижение клиренса на 50% (<20 мл/мин) в течение 2 недель или 2-кратное повышение креатинина плазмы >220 мкмоль/л Менее тяжелое течение Характерно наличие асцита, резистентного к диуретикам Гиперспленизм — гематологический синдром, характеризующийся снижением количества форменных элементов крови (лейкопения, тромбоцитопения, анемия) у больных с заболеваниями печени, как правило, на фоне спленомегалии. Тромбоз воротной (ТВВ) и селезеночной (ТСВ) вен процесс образования тромба вплоть до полной окклюзии просвета воротной или селезеночной вены. Возможен также тромбоз обоих сосудов. Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) первичная злокачественная опухоль из гепатоцитов. Классификация ГЦК представлена в соответствующем протоколе диагностики и лечения. 10. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации 10.1.Показания для плановой госпитализации: определение тяжести и этиологии поражения печени (включая выполнение биопсии); коррекция декомпенсированного заболевания печени; профилактика и лечение осложнений ЦП (включая терапевтические, эндоскопические и хирургические методы); проведение этиотропной (противовирусной и иной), патогенетической (иммуносупрессивной и иной) терапии и коррекция ее побочных эффектов; обследование при подготовке к трансплантации печени Показания к экстренной госпитализации: кровотечение из ВРВ; прогрессирующая печѐночная энцефалопатия; гепаторенальный синдром; спонтанный бактериальный перитонит; острые тромбозы в системе воротной / нижней полой вен; быстрое прогрессирование симптомов декомпенсации.

11 11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: ОАК с определением уровня тромбоцитов; ОАМ; Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин,альбумин, сывороточное железо, общий холестерин, креатинин, глюкоза, натрий, калий, ферритин, церулоплазмин); Коагулограмма(МНО, ПВ); ANA; AMA; Альфа-фетопротеин (АФП); Маркеры гепатитов В,С, D: HBsAg; анти-hcv; анти-hdv; При выявлении маркеров ВГ: соответствующие вирусологические исследования: ПЦР: HCV-РНК качественный анализ; HBV-ДНК качественный анализ; HDV-РНК качественный анализ; HBV-ДНК определение вирусной нагрузки; HCV-РНК определение вирусной нагрузки; определение генотипа HCV; HDV-РНК определение вирусной нагрузки; Маркер ВИЧ; Определение группы крови; Определение резус-фактора; ЭКГ; УЗ-исследование органов брюшной полости; ЭГДС; Тест связывания чисел Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: средний объем эритроцитов (с целью дифференциальной диагностики алкогольного поражения печени); среднее содержание гемоглобина в эритроците (с целью дифференциальной диагностики анемий); кал на скрытую кровь; электрофорез белков (гамма-глобулин); биохимический анализ крови (общий белок, ОЖСС, аммиак крови, мочевина); коагулограмма (ПТИ, АЧТВ, фибриноген, Д-димер); определение маркеров гепатитаb: HBeAg, анти-hbсоrigm, анти-hbсоrigg, aнти-hbs, анти-hbe; Α 1 -антитрипсин; иммуноглобулин G; иммуноглобулин A; иммуноглобулин M;

12 иммуноглобулин E; антитела к двуспиральнойднк; антитела к гладкой мускулатуре; антитела печеночно-почечным микросомам анти-дль 1 ; гормоны щитовидной железы: Т4 свободный, ТТГ, антитела к тиреоидной пероксидазе; содержание криоглобулинов; допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки; КТ или МРТорганов брюшной полости с в/в контрастным усилением; УЗИ органов малого таза; ЭхоКГ; непрямая эластография печени Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: ОАК с определением уровня тромбоцитов; Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, сывороточный альбумин, сывороточное железо, общий холестерин, креатинин, глюкоза, ферритин; концентрация в сыворотке крови натрия/калия); Коагулология: (ПВ, МНО); Альфа-фетопротеин (АФП); Определение маркеров гепатита В, С, D: HBsAg, HBeAg, анти-нвсigm, анти- НВсIgG, aнти-hbs, анти-hbe; анти-hcv; анти-hdv*; При выявлении маркеров ВГ: соответствующие вирусологические исследования: ПЦР: HCV-РНК качественный анализ; HBV-ДНК качественный анализ; HDV-РНК качественный анализ; HBV-ДНК определение вирусной нагрузки; HCV-РНК определение вирусной нагрузки; определение генотипа HCV; HDV-РНК определение вирусной нагрузки; Определение группы крови; Определение резус-фактора; ЭКГ; УЗИ органов брюшной полости; Допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки; ЭГДС; Тест связывая чисел;

13 Парацентез абдоминальный при впервые выявленном асците у пациента с целью исследования асцитической жидкости и выявления причин асцита (УД — А) Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: Средний объем эритроцитов; Среднее содержание гемоглобина в эритроците; ОАМ; проба Нечипоренко, суточная протеинурия; Кал на скрытую кровь; Биохимический анализ крови (аммиак, общий белок, церулоплазмин, ОЖСС, мочевина); Электрофорез белков (гамма-глобулин); Коагулология: активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген; Маркер ВИЧ; Иммуноглобулин G; Иммуноглобулин А; Иммуноглобулин М; Иммуноглобулин Е; ANA; AMA; Антитела к двуспиральной ДНК; Антитела к гладкой мускулатуре; Анти-LKM1; анти-lc1; Содержание гормонов щитовидной железы: свободный Т4, ТТГ, антитела к тиреоиднойпероксидазе; α1-антитрипсин; Содержание криоглобулинов; СРБ, прокальцитонин (при подозрении на бактериальные инфекции) Исследование асцитической жидкости (клеточного состава, определение альбуминового градиента); Культуральные исследования перед АБТ при подозрении на инфекцию АЖ; Посев крови (должен проводиться у всех пациентов с подозрением на СБП) (УД A1); колоноскопия; КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастным усилением; УЗ-исследование малого таза; КТ/МРТ органов малого таза; ЭхоКГ; Непрямая эластография печени; ЭЭГ;

14 КТ/МРТ головного мозга (в случаях подозрения на наличие других причин энцефалопатии: субдуральной гематомы, травмы и др.); Парацентез диагностический; При обследовании по поводу планируемой трансплантации печени: Определение антител класса IgM к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барр; антитела класса IgG к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барр; Вирус Эпштейна-Барр, определение ДНК (EpsteinBarrvirus, DNA) в сыворотке крови при подготовке больного к ТП; Определение авидности анти-cmv IgG, антитела класса IgG к цитомегаловирусу, антитела класса IgM к цитомегаловирусу), ДНК цитомегаловируса при подготовке больного к ТП; Определение антител класса IgG к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов, антитела класса IgМ к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов, ПЦР на определение ДНК герпес-вирус человека 1 и 2 типапри подготовке больного к ТП; Посев на микрофлору и определение чувствительности к расширенному спектру антимикробных препаратов из носоглотки, отделяемого половых органов (влагалища), мочи Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся. 12.Диагностические критерии постановки диагноза: Клинические и инструментальные признаки внутрипеченочной портальной гипертензии,гистологические признаки ЦП Жалобы и анамнез: Жалобы: сонливость, слабость, повышенная утомляемость (при выраженной сонливости, равно как и при раздражительности и агрессивном поведении, необходимо исключать печѐночную энцефалопатию); кожный зуд, иктеричность склер и слизистых оболочек, уздечки языка, потемнение мочи (как правило, свидетельствует о печеночной недостаточности); увеличение живота в объѐме за счѐт скопившейся жидкости (может скапливаться более литров), при большом еѐ количестве создаѐтся картина «напряжѐнного асцита», выбухание пупка; расширение вен передней брюшной стенки в виде «головы медузы»; кровоточивость дѐсен, носовые кровотечения, петехиальные кровоизлияния, синячки в местах инъекцийвследствие нарушения синтеза факторов свѐртывания крови в печени и тромбоцитопении при гиперспленизме; рвота с примесью крови, мелена, ректальные кровотечения из варикозно расширенных вен;

15 лихорадка (при присоединении инфекций); затруднение дыхания при выраженном асците (вследствие повышенного внутрибрюшного давления и ограниченной подвижности диафрагмы, гидроторакса); снижение либидо, аменорея. Анамнез: особенности анамнеза заболевания зависят от этиологии и хронологии прогрессирования ЦП Физикальное обследование позволяет выявить: телеангиоэктазии на верхней половине туловища и лице; ладонная эритема; желтуха; гинекомастия; атрофия яичек; отѐки ног (при асците); шум Крювелье Баумгартена (сосудистый шум над животом, связанный с функционированием венозных коллатералей); контрактура Дюпюитрена, более типичная для алкогольного генеза цирроза печени; изменения концевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек; атрофия скелетной мускулатуры, отсутствие оволосения на лобке и в подмышечных впадинах (у мужчин); увеличение околоушных слюнных желез (типично для пациентов, страдающих алкоголизмом); печѐночный запах возникает (при декомпенсации функции печени, предшествует развитию печѐночной комы и сопровождает его); хлопающий тремор; кровоподтеки и другие проявления геморрагического синдрома; афты, язвы в полости рта; гепатомегалия или уменьшение печени, спленомегалия Лабораторные исследования. Асцит. Если у пациента асцит выявлен впервые рекомендован абдоминальный парацентез с целью исследования асцитической жидкости и выявления причин асцита (уровень А1).При установленном диагнозе, диагностический парацентез проводится по показаниям. Обязательное исследование асцитической жидкости включает: 1) Клеточный состав: количество эритроцитов (если превышает 10000/мл, томожно предполагать наличие у больного злокачественных новообразований или травматических повреждений)

16 количество лейкоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) (при их увеличении более 500 и 250 клеток/мм3 соответственно, можно предполагать наличие бактериального перитонита) количество лимфоцитов (лимфоцитоз признак туберкулезного перитонита или перитонеальногокарциноматоза) 2) общий белок (в целях дифференциального диагноза транссудата и экссудата); 3) альбумин для расчета альбуминового градиента (serumalbumin-ascitesgradient, SAAG)расчитывается по следующей формуле:альбуминовый градиент = альбумин сыворотки крови альбумин АЖ градиент 11 г/лсвидетельствует о портальной гипертензии градиент <11 г/лсвидетельствует о других причинах асцита 4) Культуральныеисследования (при подозрении на бактериальный перитонит). Спонтанный бактериальный перитонит (СПБ). Лабораторные исследования, помимо общеклинических тестов, СРБ, включают также исследование асцитической жидкости. В зависимости от результатов данного исследования выделяют несколько вариантов СПБ (Таблица14). Таблица 14. Варианты СБП по результатам исследования АЖ Варианты Исследование АЖ Возможные причины / комментарии Посев ПМЯЛ/мм 3 СБП + >250 Немикробный нейтрофильный _ >250 Предшествующая АБТ Технические погрешности взятия АЖ и ее культивирования Самостоятельно разрешившийся СБП Мономикробный ненейтрофильный Полимикробный ненейтрофильный + (1 микроорганизм) + (несколько микроорганизмов) <250 Чаще фаза колонизации Прогрессирует до СБП в 62-86% <250 Повреждение кишечника во время парацентеза Печеночная энцефалопатия. Лабораторные исследования имеют вспомогательное значение. Биохимические тесты отражают нарушения функции печени (гипогликемия, гипохолестеринемия, гипокоагуляция) и электролитный дисбаланс (чаще гипонатриемия и гипокалиемия) и позволяют исключить другие причины мозговой дисфункции. Определение аммиака также не является специфичным. Его повышение> 2 раз может встречаться при ПЭ, но не отражает

17 ее прогрессирование. Считается более точным определение аммиака в артериальной крови, а также измерение его постпрандиального уровня. Варикозное расширение вен пищевода и желудка (ВРВ). Лабораторные методы диагностики имеют вспомогательное значение и, основном, ограничиваются исследованием ОАК, показателей обмена железа для оценки объема кровопотери при кровотечении из ВРВ. Гепаторенальный синдром (ГРС). Лабораторные методы исследования ГРС имеют основополагающее значение в диагностике и включают определение следующих тестов: Креатинин сыворотки крови, ОАМ (основные тесты) Проба Нечипоренко, суточная протеинурия (вспомогательные тесты) Гиперспленизм. Диагностика гиперспленизма осуществляется по результатам ОАК для диагностики наличия и степени анемии, тромбоцитопении и лейкопении. Тромбоз портальной (ТВВ) и селезеночной (ТСВ) вен. Лабораторная диагностика включает определение коагулограммы для оценки изменений показателей гемостаза, а также измерение концентрации Д-димера в крови (в первые сутки после предполагаемого тромбоза) Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Лабораторная диагностика осуществляется согласно соответствующему протоколу и включает определение альфа-фетопротеина (АФП).Данный онкомаркер обладает относительной специфичностью и обнаруживается в повышенной концентрации у 50-70% пациентов с ГЦК. АФП может бытьтакже повышен при нормальной беременности, холангиокарциноме, метастазах колоректального рака в печень Инструментальные исследования. Асцит. С целью диагностики асцита основным методом является УЗисследование брюшной полости. К дополнительным (дифференциальным) методам относятся: УЗИ органов малого таза:выявление образований; КТ/МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием:выявление образований печени, поджелудочной железы почек; КТ/МРТ малого таза:выявление образований яичников или простаты. Печеночная энцефалопатия (ПЭ). Наиболее доступными являются психометрические тесты (нарушения почерка, тесты связи чисел и букв). С целью оценки ПЭ рабочей группой 11 Всемирного конгресса гастроэнтерологов тест был рекомендован тест связи чисел (NCT, Number Connection Test) или тест Рейтана, интерпретация которого представлена в Таблице 15. Недостатками данного теста

18 являются его приемлемость для оценки умеренно выраженной ПЭ, временные затраты и неспецифичность. Таблица 15. Интерпретация результатов теста связи чисел Стадия ПЭ Время теста, сек. Баллы отсутствует 40 0 латентная I, I-II II II-III Методы инструментальной диагностики ПЭ относятся к дополнительным и включают: Электрофизиологические тесты ПЭ: 2-стороннее синхронное снижение частоты, затем уменьшения амплитуды волн, затем — появление трехфазных потенциалов (ПЭ III) исчезновение нормального α-ритма; Оценку критической частоты мельканий. Метод основан на том, что изменения ретинальных глиальных клеток аналогичны таковым в астроцитах головного мозга. Регистрируются электрические сигналы синхронных нервных импульсов в ответ на афферентные стимулы: визуальные, соматосенсорные, акустические, требующие участия интеллекта (N P300 пик); КТ головного мозга, которая показана в случаях подозрения на наличие других причин энцефалопатии (субдуральная гематома, травма и др.) и позволяет оценить наличие, локализацию и выраженность отека мозга. МРТ головного мозга, которая более точна в выявлении отека мозга. Характерно повышение интенсивности сигнала в базальных ганглиях на T 1 — взвешенных изображениях. Варикозно расширенные вены пищевода и желудка. Основным методом диагностики ВРВ пищевода и желудка является ЭГДС.При исходном отсутствии ВРВ у пациентов с ЦП или стадией F4, установленной эластометрически, обязательный скрининг на ВРВ следует проводить не реже 1 раза в 2 года. Стратификацию риска наличия ВРВ и, соответственно, необходимости ЭГДС, возможно проводить по данным результата непрямой эластографии и определения уровня тромбоцитов в периферической крови. При жесткости печени < 20 кпа и уровня тромбоцитов > у пациента имеется очень низкий риск наличия ВРВ требующих лечения (1b; A). Данной категории пациентам необходимо регулярно мониторировать показатели непрямой эластографии и уровня тромбоцитов. Если жесткость печени 20 кпа и уровень тромбоцитов < , то пациенту необходимо проведение ЭГДС. При выявлении ВРВ необходимо в соответствии с принятой классификацией (Таблица 12) оценить возможные риски кровотечения (в зависимости от формы, размера, цвета вен, наличия красных знаков) и необходимость их эндоскопического лигирования. Заключение специалиста, проводившего ЭГДС,

19 не содержащие описание указанных классификационных признаков, считаются некорректными и требует повторного квалифицированного исследования. С целью прогнозирования риска кровотечения из ВРВ пищевода и желудка рекомендовано определение внутрипеченочного венозного градиента давления (HVPG) [11,12]. Кровотечение из варикозных узлов вероятно, когда HVPG 12 мм рт.ст., значение более 20 мм рт.ст. указывает на сложность контроля за кровотечением, высокий риск рецидива кровотечения и повышение риска смерти от острого кровотечения из ВРВ. Гепаторенальный синдром.рекомендуется УЗИ почек, мочевого пузыря и мочеточников с целью проведения дифференциальнойдиагностики с органическими заболеваниями органов мочевыделения. Тромбоз ВВ и СВ. Основным методом диагностикиявляется допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки, позволяющее оценить прямые признаки острого (наличие тромботических масс в просвете сосуда) или хронического тромбоза (наличие каверноза, коллатералей), а также измерить портальный кровоток, определить его тип и проходимость сосудов. Гепатоцеллюлярная карцинома ГЦК. Инструментальная диагностика проводится согласно соответствующему протоколу и включает проведение УЗИ органов брюшной полости, 3 (4)-фазной КТ или МРТ с контрастным усилением, биопсии печени (по показаниям) Показания для консультации специалистов: Интервенционный радиолог / эндоваскулярный хирург: с целью проведения TIPS, парциальной эмболизации селезѐночной артерии, химиоэмболизации ГЦК, радиочастотной или микроволновой абляции; Хирург, хирург-трансплантолог, эндоскопист: для проведения малоинвазивных и оперативных вмешательств, определения возможности и целесообразности трансплантации печени; Онколог: для верификации диагноза и определения метода лечения ГЦК, других образований ОБП и МТ; Гематолог: с целью дифференциального диагноза; Офтальмолог: исследование с применением щелевой лампы для обнаружения колец Кайзера-Флейшера; Кардиолог: при застойной ХСН для лечения основного заболевания, приведшего к кардиальному циррозу; Психиатр: при алкогольной зависимости, а также печѐночной энцефалопатии для дифференциального диагноза с психиатрической патологией, при определении противопоказаний к противовирусной терапии; Невропатолог: с целью дифференциальной диагностики печеночной энцефалопатии;

20 Оториноларинголог: при развитии поражений полости рта, при подготовке больного к ТП; Стоматолог:с целью санации, при подготовке больного к ТП Дифференциальный диагноз: ЦП представлен в Таблице 16. Таблица 16. Дифференциальный диагнозцп (другие причины портальной гипертензии) Тип портальной гипертензии Особенности кровотока (данные УЗДГ) Предпеченочная СПД в норме ДПП в норме ЗПД в норме ГПВД в норме ДПВ повышено ВСД повышено Внутрипеченочная 1. Пресинусоидальнаяпортал ьная гипертензия СПД в норме ДПП в норме ЗПД повышено ГПВД в норме ДПВ повышено ВСД повышено Этиология Внепеченочная обструкция портальной вены (УЗИ ОБП, УЗДГ,КТ/МРТ с контрастным усилением, ангиография); Тромбоз портальной вены(узи ОБП, УЗДГ,КТ/МРТ с контрастным усилением, ангиография); Тромбоз селезеночной вены (УЗИ ОБП, УЗДГ, КТ/МРТ с контрастным усилением, ангиография); Селезеночная артериовенозная фистула (УЗИ ОБП, УЗДГ, КТ/МРТ с контрастным усилением, ангиография); Значительное увеличения селезенки (УЗИ ОБП, УЗДГ, КТ/МРТ с контрастным усилением); Болезнь Гоше (рентгенографическое обследование костей, изучение мазков костного мозга, аспирационная биопсия печени, стернальная пункция, определение активности бета-глюкоцереброзидазы, ЩФ, трансаминаз); Инфильтративные заболевания: Миелопролиферативные заболевания (ОАК с подсчѐтом лейкоцитарной формулы, микроскопия мазка крови; ЩФ, мочевая кислота, FISH периферической крови для диагностики мутации bcr-abl, генетический анализ (мутации JAK2), аспирация костного мозга); Лимфома (биопсия лимфатического узла с его последующим морфологическим и иммунологическим исследованием, исследование костного мозга) 1. Пресинусоидальная портальная гипертензия 2. Синусоидальная портальная гипертензия 3. Постсинусоидальная портальная гипертензия Анамалии развития Поликистозная болезнь у взрослых (УЗИОБП, КТ/МРТ с контрастным усилением); Наследственные геморрагические заболевания (гемостазиограмма, генетическое

21 2. Синусоидальнаяпортал исследование); Артериовенозные фистулы (УЗДГ, ангиография) Болезни билиарной системы Первичный билиарный холангит [цирроз] (клинические признаки, ОАК с подсчетом тромбоцитов, ЩФ, ГГТП, трансаминазы, АМА, УЗИБОП, МРХПГ); Первичный склерозирующий холангит (клинические признаки, ОАК с подсчетом тромбоцитов, ЩФ, ГГТП, трансаминазы, ANCA, УЗИБОП, МРХПГ); Аутоиммунная холангиопатия (клинические признаки, ОАК с подсчетом тромбоцитов, ЩФ, ГГТП, трансаминазы, IgG4, УЗИБОП, МРХПГ); Токсический гепатит, вызванный винилхлоридом (профессиональный анамнез) Неопластическая окклюзия портальной вены Лимфома (ОАК с подсчетом тромбоцитов, биопсия лимфатического узла с его последующим морфологическим и иммунологическим исследованием); Гемангиоэндотелиома печени (медленное прогрессирование, отсутствием связи с ЦП, чаще молодой возраст, преимущественно болеют женщины,мультицентричный процесс, УЗИОБП, КТ/МРТ); Хронический лимфолейкоз (ОАК с подсчетом тромбоцитов, миелограмма) Гранулематозное поражение Шистосоматоз (фильтрации с использованием нейлоновых, бумажных или поликарбонатных фильтров, гематурия); Саркоидоз (биопсия печени, поражение легких) Гепатопортальный склероз/синдром Банти (биопсия печени, рентген органов грудной клетки, КТ легких) Частичная узловая трансформация (УЗИОБП, УЗДГ, КТ/МРТ с контрастным усилением, биопсия печени) Идиопатическая портальная гипертензия, нецирротический портальный фиброз (исключение всех других причин портальной гипертензии, разрастание соединительной ткани с облитерацией просвета воротной вены, часто в сочетании с хроническим тромбозом при УЗИ, УЗДГ, КТ с контрастным усилением) Синусоидальный фиброз Алкогольное поражение печени (анамнез, ОАК

22 ьная гипертензия с подсчетом тромбоцитов, АЛТ,АСТ, ГГТП, определение алкоголя в крови); Лекарственное поражение амиодароном, метотрексатом и другими препаратами (анамнез, исключение других причин поражение печени); Токсические поражения винилхлоридом, медью (анамнез: промышленное производство винилхлорида, технологии с использованием меди, биопсия печени); Метаболические поражения: НАСГ (исключение вирусной этиологии, ИМТ, липидный спектр, УЗИОБП); Болезнь Гоше (рентгенографическое исследование костей, изучение мазков костного мозга, аспирационная биопсия печени, стернальная пункция, определение активности бета-глюкоцереброзидазы, ЩФ, трансаминаз); Воспалительные поражения: Вирусные гепатиты (маркерная диагностика, ПЦР) ЦМВ (маркерная диагностика); Лихорадка Q (данные эпидемиологического анамнеза с учетом профессии и эндемичности болезни, реакции связывания комплемента, агглютинации, непрямой иммунофлюоресценции, кожная аллергическая проба); Вторичный сифилис (серологические реакции (РИБТ, РИФ, РПГА), RPR-тест, пункционная биопсия лимфатического узла) Синусоидальный коллапс Острый фулминантный гепатит (острое течение, ОАК с подсчетом тромбоцитов, признаки печеночно-клеточной недостаточности); Синусоидальнаядефенестрация Алкогольное поражение на ранних стадиях(анамнез, ОАК с подсчетом тромбоцитов, АЛТ,АСТ, ГГТП, определение алкоголя в крови); Синусоидальная инфильтрация Миелоидная метаплазия идиопатическая (ОАК с подсчетом тромбоцитов, исследование костного мозга, генетическое исследование); Амилоидоз печени (ОАК с подсчетом тромбоцитов, биохимический анализ крови и общий анализ мочи, биопсия печени); Идиопатическая портальная гипертензия, поздняя стадия, (исключение всех причин

23 3. Постсинусоидальная портальная гипертензия Подпеченочная СПД повышено ДПП в норме или повышено ЗПД повышено ГПВД в норме или повышено ДПВ повышено ВСД повышено портальной гипертензии) Веноокклюзионная болезнь (в анамнезе трансплантация костного мозга, ОАК с подсчетом тромбоцитами, гемостазиограмма, УЗИ, УЗДГ); Портальный фиброз, вызванный длительным приемом больших доз (в 3 и более раз превышающих рекомендуемые) витамина А; Лекарственное поражение (в анамнезе длительный прием гемтузумаба, азатиоприна, 6-меркаптопурина); Саркоидоз (биопсия печени); Синдром Бадда-Киари (ОАК с подсчетом тромбоцитами, УЗДГ, КТ с контрастированием) Правожелудочковая сердечная недостаточность (ЭхоКГ, ангиография, возможно наличие патологии дыхательной системы, рентген грудной клетки, КТ легких); Обструкция нижней полой вены (ангиография); Констриктивный перикардит (ЭхоКГ); Трикуспидальнаярегургитация (ЭхоКГ); Рестриктивнаякардиомиопатия (ЭхоКГ) Примечание: СПД — свободное портальное давление, ДПП — давление в правом предсердии, ЗПД — заклиненное печеночное венозное давление, ГПВД — градиент печёночного венозного давления, ДПВ — давление портальной вены, ВСД — внутриселезеночное давление. Нормы показателей: Свободное портальное давление см.вод.ст. Заклиненное печеночное венозное давление 5,5 см.вод.ст. Градиент печёночного венозного давления 1 5 мм.рт.ст. Внутриселезеночное давление см.вод.ст. 13. Цели лечения: Устранение этиологического фактора в целях достижения регрессаили приостановления прогрессирования заболевания; Предупреждение развития осложнений ЦП и ГЦК; Коррекция осложнений цирроза печени (профилактика кровотечения из ВРВ, лечение острого кровотечения, вторичная профилактика рецидива кровотечения, профилактика и лечение асцита, профилактика или лечение СБП, профилактика или лечение печѐночной энцефалопатии, ГРС, ГЦК) Повышение качества и продолжительности жизни; Подготовка к ТП. 14. Тактика лечения: 14.1 Немедикаментозное лечение: Режим: запрет на курение;

24 ограничение физической нагрузки у пациентов с декомпенсированным заболеванием печени и при наличии варикозного расширения вен ЖКТ. Диета: Запрет на потребление алкоголя; Принципы рационального питания; Потребление кофе без сахара и молока до 2-3 чашек в сутки (при удовлетворительной переносимости); Ограничение поваренной соли (у пациентов с отечно-асцитическим синдромом до 2 г/сутки, т.е. до количества, содержащегося в продуктах питания в естественном виде без добавления соли при кулинарной обработке или после нее, что на практике фактически означает «бессолевую диету») Рекомендации, специфические для конкретной этиологии ЦП (например, исключение продуктов, содержащих медь при болезни Вильсона-Коновалова; исключение легкоусваиваемых углеводов при неалкогольном стеатогепатите с СД или инсулинорезистентностью и т.д.); Рекомендации, специфичные для конкретного осложнения ЦП (например, бессолевая диета при асците, ограничение жидкости при гипонатриемии ниже 120 ммоль/л на фоне отечно-асцитического синдрома, ограничение белка у пациентов с тяжелой энцефалопатией, имеющих TIPS или другие портосистемные шунты и т.д.) Медикаментозное лечение предусматривает: Ревизию всей терапии, получаемой пациентом, с отменой гепатотоксичных препаратов; Этиотропную терапию (например, противовирусную терапию при вирусной этиологии ЦП или абстиненцию при алкогольной этиологии, что во многих случаях способствует замедлению прогрессирования и даже регрессу заболевания) (Таблица 17); Базисную патогенетическую терапию (например, преднизолон и азатиопринпри ЦП в исходе аутоиммунного гепатита, D-пеницилламин при ЦП в исходе болезни Вильсона-Коновалова, урсодезоксихолевая кислота при первичном билиарном циррозе, aдeмeтиоинин при алкогольном ЦП, флеботомии и десферал при гемохроматозе, что во многих случаях способствует замедлению прогрессирования заболевания и повышению выживаемости пациентов) (Таблица 17); Терапию осложнений ЦП, а также их первичную и вторичную профилактику; Профилактика инфекций: вирусных гепатитов, бактериальных инфекций (сепсиса, менингита, пневмонии и других) ОРВИ путем вакцинации, а также своевременной антибактериальной терапии. Таблица 17. Этиотропная и базисная патогенетическая терапия ЦП(УД А-В) Этиология ЦП Лекарственный препарат HBV, HDV ПЕГ-ИНФ альфа -2а (при компенсированном ЦП) Тенофовир Ламивудин

25 HCV (компенсированный ЦП) Аутоиммунный гепатит ПБЦ ПСХ Алкогольный гепатит (абстиненция) Неалкогольный стеатогепатит Болезнь Вильсона-Коновалова Гемохроматоз ПЕГ-ИНФ альфа-2а; ПЕГ-ИНФ альф-2b; Рибавирин; Симепревир; Омбитасвир/паритапревир/ритонавир+ дасабувир Преднизолон Метилпреднизолон Азатиоприн Мофетиламикофенолат УДХК УДХК Ретинола пальмитат Токоферола ацетат Рифампицин Фенофибрат УДХК Преднизолон Пентоксифиллин Тиамин Пиридоксин Цианкобаламин Токоферола ацетат Орлистат Метформин Тиазолидиндионы Пиоглитазон Лираглутид Экзенатид Ааторвастатин Розувостатин Эзетиниб Телмисартан Лозартан Ирбесартан Ингибиторы АПФ Д-пеницилламин Соли цинка Десферал Асцит. Пациенты с циррозом печени и асцитом имеют высокий риск развития других осложнений заболевания печени: рефрактерного асцита, СБП, гипонатриемии или ГРС. Основные мероприятия у пациентов с асцитом представлены в Таблице 18. Таблица 18. Принципы терапии асцита(уд А-В) Этапы Мероприятия Первая линия Исключение употребление алкоголя Прекратить прием нестероидных противовоспалительных препаратов, аминогликозидов, если таковые были, ввиду высокого риска задержки

26 натрия и развития почечной недостаточности (уровень A) Ограничение потребления поваренной соли в до 2 г/сутки (бессолевая диета) и обучение диетическим рекомендациям Комбинированная пероральная терапия диуретиками: спиронолактон + фуросемид или торасемидперорально в один прием каждое утро Контроль эффективности терапии и подбор дозы диуретиков осуществляется по весу тела. Рекомендуемая потеря веса быть в пределах 0,5 кг / сутки у больных без отеков и 1 кг / сутки- у пациентов с отеками (уровень A) Регулярный мониторинг клинических и биохимических показателей (включая электролиты крови, креатинин) (уровень A) Контроль массы тела, психометрических показателей Вторая линия Прекращение приемабета-блокаторов,ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, снижающих артериальное давление и почечный кровоток (уровень A) Мидодрин у пациентов с выраженной гипотонией Терапевтическийпарацентез Решение вопроса о трансъюгулярном внутрипеченочном портосистемном шунтировании (TIPS) Решение вопроса о трансплантации печени Принципы терапии асцита в зависимости от его степени указаны ниже в Таблице 19. Таблица 19. Терапия асцита в зависимости от степени (УД-А-В) Асцит 1 степени Асцит 2 степени Бессолевая диета Спиронолактон в начальной дозе 100 мг в комбинации с фуросемидом в начальной дозе 40 мг или торасемидом в начальной дозе 10 мг. При низком весеи/или незначительном асците возможно назначение более низких доз; Возможно назначение спиронолактона в монотерапии (особенно в амбулаторных условиях), однако, это менее предпочтительно по сравнению с комбинированной терапией; При отсутствии эффекта, определяемого по снижению веса, дозы диуретиков увеличиваются ступенчато каждые 3-5 дней: спиронолактона на 100 мг, петлевых диуретиков — исходя из сохранения изначального соотношения (100 мг спиронолактона / 40 мг фуросемида). Максимально допустимая доза спиронолактона 400 мг/сутки, фуросемида 160 мг/сутки; При исходной гипокалиемии лечение начинают со спиронолактона, после нормализации уровня калия добавляют петлевые диуретики; предпочтительно откорректировать уровень калия до начала терапии; Цель заключается в поддержании пациента без асцита с минимальной

27 Асцит 3 степени Рефрактерный асцит дозой диуретиков. После разрешения асцита доза диуретиков должна быть уменьшена до минимально необходимой (отсутствие рецидива асцита) с возможной отменой в дальнейшем; Диуретики применяются с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью, гипонатриемией, или изменением концентрации калия в сыворотке; Мочегонные средства, как правило, противопоказаны у пациентов с выраженной печеночной энцефалопатией; Все диуретики должны быть отменены, если есть тяжелая гипонатриемия (натрий сыворотки <120 ммоль/л), прогрессирующая почечная недостаточность, ухудшение печеночной энцефалопатии, мышечные судороги; Фуросемид (торасемид) должен отменен, если развилась тяжелая гипокалиемия (<3 ммоль/л). Спиронолактон должен быть отменен, если развилась тяжелая гиперкалиемия (калий сыворотки >6 ммоль/л); При развитии гинекомастии на фоне приема спиронолактона, возможна его замена амилоридом (последний менее эффективен); При подтвержденной гипоальбуминемии показаны инфузии10%-20%р-ра альбумина Первая линия терапии — объемный парацентез (LVP); Объемный парацентез должен быть проведен за один сеанс При объемном парацентезес извлечением более 5 литров асцитической жидкости обязательно введение альбумина (8 г на 1 литр удаленной асцитической жидкости) для предотвращения циркуляторной дисфункции; использование плазмозаменителей, кроме альбумина, не рекомендуется; При извлечении менее 5 литров асцитической жидкости риск развития дисфункции кровообращения после парацентеза незначителен, и дозы вводимого альбумина могут быть ниже; После объемного парацентеза, пациенты должны получать минимально необходимые дозы диуретиков для предотвращения повторного накопления асцита. Первая линия — проведение повторных парацентезов большим объемом в сочетании с в/в введением альбумина (8 г на 1 литр удаленной асцитической жидкости) Диуретики следует отменить у пациентов с рефрактерным асцитом, которые выделяют натрий в объеме менее 30 ммоль/сутки на фоне терапии диуретиками; Следует рассмотреть вопрос о TIPS, особенно у пациентов с частыми сеансами объѐмного парацентеза или у тех, у кого парацентез неэффективен. TIPS эффективен при рефрактерном асците, но сопряжен с риском развития ПЭ. TIPS не может быть рекомендован пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью при уровне билирубина >85 мкмоль/л, при INR (МНО) > 2 или классе тяжести по CTP > 11 баллов, печеночной энцефалопатии > 2 степени, сопутствующей активной инфекции, прогрессирующей почечной недостаточности или тяжелых сердечно-легочных заболеваниях; Прогноз у больных с рефрактерным асцитом неблагоприятный, поэтому они должны рассматриваться как кандидаты на трансплантацию печени

28 Спонтанный бактериальный перитонит. При лечении пациентов со СПБ при ЦП следует руководствоваться следующими принципами: Антибиотики должны быть начаты немедленно после постановки диагноза СБП (уровень А1); Поскольку наиболее распространенными возбудителями СБП являются грамотрицательные аэробные бактерии, такие как кишечная палочка, первой линией лечения являются цефалоспорины третьего поколения (уровень A1) (Таблица19); Альтернативные варианты включают комбинацию амоксициллина/ клавулановой кислоты, и фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин или офлоксацин (Таблица19); Пациентам с СБП рекомендовано проведение повторного диагностическоголапароцентеза через 48 часов после начала лечения для контроля эффективности антибиотикотерапии; Отказ или смену антибиотикотерапии следует рассматривать при ухудшении клинических признаков и симптомов и/или при отсутствии уменьшения или увеличении количества нейтрофилов асцитической жидкости по сравнению с уровнем на момент постановки диагноза; Развитие ГРС отмечается у 30% пациентов с СБП при монотерапии антибиотиками, что приводит к снижению выживаемости;назначение альбумина из расчета 1,5 г/кг при постановке диагноза на 2 дня и 1 г/кг на третий день терапии уменьшает частоту развития ГРС, улучшает выживаемость (уровень A1); Всем пациентам, у которых развивается СБП, следует назначать антибиотики широкого спектра действия и в/в альбумин (Уровень А2); У пациентов с асцитом и низким содержанием белка в асцитической жидкости (ниже 15 г/л) и без исходного СБП показано назначение норфлоксацина 400 мг/сут, что снижает риск развития СБП и улучшает выживаемость. Таким образом, эти пациенты должны быть рассмотрены для долгосрочной профилактики норфлоксацином (уровень A1); Пациенты, у которых купирован эпизод СБП, имеют высокий риск развития рецидива СБП, и этим больным рекомендовано профилактическое назначение антибиотиков с целью снижения риска рецидива СБП. Норфлоксацин 400 мг/сутки внутрь является методом выбора (уровень A1);альтернативные препараты — ципрофлоксацин 750 мг один раз в неделю, внутрь, котримоксазол 800 мг сульфаметоксазола и 160 мг триметоприма ежедневно, внутрь; Пациенты, имеющие в анамнезе СБП, имеют плохой прогноз выживания и должны быть включены в лист ожидания по ТП (уровень A). Таблица 19. Режимы антибактериальной терапии СБП(УД А) Антибактериальная терапия Препараты выбора



Источник: docplayer.ru


Добавить комментарий