Дифференциальный диагностика гепатита а

Дифференциальный диагностика гепатита а

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Диагностика вирусных гепатитов основана на клинико-эпиде­миологических данных, результатах биохимических исследований, определении иммунологических и генетических маркеров вирус­ных гепатитов, а также на использовании дополнительных мето­дов, в частности биопсии печени, УЗИ, МРТ.

На основании клинико-эпидемиологических данных на дого-. спитальном уровне диагностируют желтушные формы болезни.

В преджелтушном периоде предположительный диагноз вирусно­го гепатита основан на жалобах, характерных для поражения пече­ни: непереносимость жирной пищи, отрыжка горечью, тяжесть и боли в правом подреберье, изменение окраски кала и мочи, иногда зуд кожи. Эти жалобы часто сочетаются с другими диспепсически­ми расстройствами (тошнота, рвота, изжога), астеновегетативным синдромом, лихорадкой, болями в суставах. В большинстве случаев больные с точностью до I—2 дней могут указать начало болезни. Из эпидемиологических данных следует выявить контакт с больными желтухой, хроническими болезнями печени. Для диагностики гепа­титов с фекально-оральным механизмом передачи инфекции име­ют значение прием пищи на предприятиях общественного питания, употребление необеззараженной воды из открытых водоисточни­ков, поездки в эпидемически неблагополучные по вирусным гепа-

титам регионы. Для диагностики гепатитов с контактным механиз­мом передачи инфекции необходимо выявить все парентеральные вмешательства: инъекции, забор крови для анализа, вакцинацию, особенно переливание крови и ее препаратов, хирургические и сто­матологические вмешательства, данные о внутривенном введении наркотиков, половой анамнез (сексуальная ориентация, количество половых партнеров, использование барьерных методов контрацеп­ции и т.д.). Не следует забывать и о косметических процедурах.

В преджелтушном периоде возможно увеличение печени и се­лезенки.

В желтушном периоде важно оценить, помимо факта наличия желтухи, интенсивность окрашивания и цвет кожных покровов: ярко-желтый, с зеленоватым, зеленовато-бурым оттенком. Необ­ходимо выявить наличие или отсутствие нреджелтушного периода, улучшение или ухудшение состояния после появления желтухи, наличие и выраженность зуда кожи, спросить об окраске кала и мочи, оценить размеры печени и селезенки.

Второй этап диагностики — исследование биохимических по­казателей, характеризующих состояние пигментного обмена и функционального состояния печени, которые в совокупности по­зволяют выявить признаки поражения печени и тип желтухи (над- печеночная, печеночная, подпеченочная), причем многие показа­тели характеризуют и тяжесть процесса.

Для желтушной формы всех вирусных гепатитов характерно по­вышение концентрации билирубина, причем преимущественно за счет связанной фракции (диглкжуронид билирубина). Количество свободного (неконъюгированного) билирубина также повышает­ся, но в меньшей степени. Значительное повышение содержания свободного билирубина характерно для тяжелого течения болезни. При исследовании мочи в преджелтушном периоде выявляют уро- билинурию, затем определяют уробилин и билирубин, на высоте желтухи при ахолии ката уробилин не обнаруживают, определя­ют только билирубин. При восстановлении оттока желчи на спаде желтухи вновь выявляют оба пигмента.

Наиболее информативным показателем выраженности цито- литического синдрома служит уровень активности цитоплазма­тических ферментов, из которых наиболее широко используют определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и асиар- татаминотрансферазы (АСТ). Активность их при вирусных гепати­тах значительно повышена (в 20—30 раз выше нормы) уже в пред- желтушном периоде, в том числе и у больных безжелтушными и стертыми формами болезни, при хронических формах вирусных гепатитов. При остром вирусном гепатите активность АЛТ больше активности АСТ, отношение АСТ/АЛТ составляет меньше едини­цы (коэффициент де Ритиса). При хронических гепатитах чаще коэффициент де Ритиса больше единицы, но активность амино- трансфераз редко превышает норму в 10 раз. Аминотрансферазы не являются органоспецифичными только для печени, их актив­ность может повышаться при других патологических процессах (болезни сердца, щитовидной железы, кишечника, миопатии), поэтому повышение их активности имеет значение в сочетании с нарушениями обмена билирубина. Большое дифференциально­диагностическое значение имеет определение активности ЩФ. Обычно ее активность повышается не более чем в 1,5—2 раза, в то время как при синдроме холестаза у больных подпеченочными желтухами — в 5—6 раз и более.

Информативны также показатели белковых осадочных проб, от­ражающих наличие диспротеинемии. Особенно часто регистриру­ют повышение показателя тимоловой пробы. Снижение сулемового титра наблюдают реже, оно свидетельствует о тяжелом поврежде­нии печени, часто возникает при тяжелом течении острого гепати­та, хронического гепатита и циррозе печени. Показателями тяжести вирусного гепатита служат также снижение количества альбуминов (при отечно-асцитическом синдроме), протромбиновой активно­сти (острая и подострая дистрофия печени). Исследование кон­центрации холестерина имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение. При тяжелом течении болезни со­держание холестерина снижено вследствие нарушения его синтеза, при синдроме холестаза (холестатическам форма острого вирусного гепатита, подпеченочная желтуха) оно повышено.

Окончательный диагноз вирусного гепатита (третий этап диагно­стики) устанавливают на основании определения специфических маркеров — антигенных и антительных (определяемых методом И ФА), а также генных (определяемые с помощью ПЦР). Методы, основанные на обнаружении или выделении культуры вирусов, для практических целей не используют.

Специфический маркер гепатита А — антитела класса 1§М (анти-НАУ 1§М), которые появляются в крови уже в инкубаци­онном периоде, достигают максимума на высоте желтухи, затем постепенно снижаются, а через 6—8 мес их не обнаруживают. Со 2—3-й недели болезни появляются анти-НАУ 1§0, титр их на­растает в течение 4—6 мес, затем снижается, но их обнаруживают у большинства взрослых людей, что указывает на перенесенный ранее гепатит А.

При гепатите Е маркером также служат анти-НЕУ 1сМ, кото­рые появляются в крови на 10—12-й день болезни и циркулируют до 2 мес. Наличие анти-НЕУ 1§0 свидетельствует о перенесенной ранее болезни.

Для диагностики гепатита В используют антигенные (НВ8, НВЕ), антительные (анти-НВ,., анти-НВс, анти-НВ,,) и генные (ДНК, НВУ-полимераза) маркеры. НВ5Аё появляется в крови уже через 3~5 нед после заражения, т.е. в инкубационном периоде. НВ5А§ может не обнаруживаться у части больных острым гепатитом В, в то же время он определяется постоянно у хронических носителей НВ,А8.

НВ^-А^ в крови не появляется, в то же время наличие анти- НВС 1§М — наиболее надежный маркер острого гепатита В, они появляются уже в конце инкубационного периода и сохраняются на протяжении всей болезни. Исчезновение анти-НВс 1§М свиде­тельствует об элиминации вируса, в это время появляются анти- НВС 1^0, которые сохраняются пожизненно.

Одновременно с НВ3А§ в инкубационном периоде появляется 13 крови: НВрАй. Через несколько дней после появления желтухи его уже не выявляют. Наличие НВЕА§ (антигена заразительности) свидетельствует об активной репликации вируса. Сохранение это­го антигена более 1 мес — прогностический признак возможной хронизации процесса. После исчезновения НВрА§ в крови появ­ляются анти-НВЕ.

Ценную информацию дает обнаружение методом ПЦР в сыво­ротке крови и лимфоцитах ДНК вируса, что надежно свидетель­ствует об активной его репликации. Иногда наличие ДНК НВУ бывает единственным маркером, позволяющим диагностировать гепатит В.

Для диагностики гепатита И используют определение анти- Н ОУ. Одновременно с маркерами гепатита О обнаруживают мар­керы гепатита В, причем при коинфекции выявляют НВ^А^, анти- НВС 1§М и другие маркеры, при суперинфекции анти-НВс 1§М не выявляют.

Для диагностики гепатита С используют определение анти-НСУ 1аМ и анти-НСУ 1§С, которые в большинстве случаев присутству­ют с первых дней желтухи и служат основными маркерами болез­ни, но антитела выявляются непостоянно и появляются поздно. При остром гепатите С их обнаруживают после пика активности АЛТ через 20—60 сут, поэтому более информативным маркером служит обнаружение РНК НСУ методом ПЦР.

Дифференциальная диагностика желтушных форм вирусных ге­патитов необходима практически со всеми болезнями, сопрово­ждающимися синдромом желтухи, т.е. с надпеченочными желтуха­ми (которые охватывают все варианты гемолитической желтухи), другими печеночными желтухами (при разных вирусных и бак­териальных инфекционных болезнях, аутоиммунной патологии, отравлениях гепатотропными ядами, употреблении гепаготоксиче- ских медикаментов), пигментными ге патозам и, подпеченочньши желтухами (желчно-каменная болезнь, воспалительные процессы и новообразования холедохопанкреатической области).

Критерии дифференциальной диагностики надпеченочных желтух:

• наличие анемии и повторной желтухи в анамнезе;

• контакты с гемолитическими ядами;

• наличие признаков острого гемолиза (озноб, лихорадка, боли в животе, пояснице и др.). предшествующих появлению желтухи;

• доминирование в картине болезни симптомов анемии (блед­ность, головокружение, одышка, тахикардия и др.);

• слабая выраженность желтухи;

• отсутствие преджелтушного периода, зуда кожи, спленомега- лия;

• гипербилирубинемия преимущественно за счет свободного билирубина при отсутствии гиперферментемии, у роб ил и ну- рия, гиперхолия ка;т.

Подпечечная желтуха, обусловленная первичным раком голов­ки поджелудочной железы, характеризуется появлением желтухи (нередко без диспепсических расстройств) и нарушений общего состояния, стойкой ахолией ката, интенсивным зудом кожи, кото­рый может предшествовать появлению желтухи. Возможны тупые боли в эпигастральной области. При этом нет увеличения селезен­ки, печень увеличена непостоянно, возможно похудание, нередко положителен симптом Курвуазье. При исследовании крови опреде- л я ют умеренное увеличение СОЭ. При биохимическом исследова­нии характерны значительное повышение количества связанного билирубина, гиперхолестеринемия, повышение активности ЩФ в 5—10 раз, не исключено повышение активности аминотрансфераз в 2—3 раза. В моче — положительная реакция на билирубин, уро­билин отсутствует.

При раке фатерова соска картина отличается перемежающим­ся характером желтухи, нередко положительной реакцией кала на скрытую кровь. При первичных новообразованиях холедохопан- креатической области общие признаки рака могут отсутствовать или быть слабо выраженными. Сходную картину болезни дает и альвеолококкоз при центральной локализации паразитарной ки­сты. Характерная особенность — наличие бугристого, каменистой плотности образования, выступающего из-под края печени.

Для метастатических опухолей характерны общие симптомы рака: слабость, потеря массы тела, снижение аппетита, анемия, наличие увеличенной плотной бугристой печени. Ахолия кала возникает не во всех случаях. Биохимические сдвиги, так же как и при первичных опухолях, но менее выражены.

Желтухи вследствие калькулеза желчного пузыря и протоков ха­рактеризуются наличием в анамнезе повторных приступов болей в правом подреберье, длительной непереносимости жирной пищи, жареных блюд. Типично появление желтухи через 1—2 дня после болевого приступа, нередко сопровождающегося рвотой, ознобом и повышением температуры тела, потемнением мочи и ахолией кала. Характерны отсутствие четкого преджелтушного периода, наличие локальной болезненности в проекции желчного пузыря, симптома Ортнера, воспалительных изменений в крови. При био­химическом исследовании выявляют повышение количества свя­занного билирубина при отсутствии гиперферментемии.

Наиболее сложна дифференциальная диагностика вирусных гепатитов с другими печеночными и печеночно-подпеченочными желтухами различной этиологии. Дифференцирование с лептоспи- розом, гепатитом при иерсиниозе, инфекционном мононуклеозе, сепсисе, малярии основано на существенных различиях в клини­ческой картине болезни. Гепатиты, вызванные вирусом простого герпеса, цитомегаловпрусом дифференцируют при помощи ис­следования маркеров вирусных гепатитов и указанных, болезней. Острая фаза описторхоза и фасциолеза, помимо желтухи, харак­теризуется лихорадкой, экссудативными высыпаниями на коже, гиперэозинофилисй.

Аутоиммунные гепатиты нередко по симптомам болезни и даже параметрам биохимического анализа крови трудно отличить от острых вирусных гепатитов. Дифференциальную диагностику про­водят с использованием лабораторных тестов (наличие ЬЕ-клеток, антител против ДНК, отсутствие маркеров вирусных гепатитов, ги- поальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, значительное увеличе­ние СОЭ).

Для диагностики токсических состояний, включая медика­ментозные гепатиты, большое значение имеют анамнестические данные, касающиеся применения лекарственных средств (тубер- кулостатиков, производных фенотиазина, барбитуратов, амино- гликозидов и др.), употребление суррогатов алкоголя или контакта с гепатотропными ядами (хлороформом, четыреххлористым угле­родом, дихлорэтаном, ароматическими углеводородами, хлорор- ганическими пестицидами, динитрофенолом, токсином бледной поганки и др.). При биохимическом исследовании преобладают признаки внутрипеченочного холестаза, гиперферментемия незна­чительная. Часто поражение печени сочетается с поражением по­чек, ЦНС и других органов.

2.1.8.



Источник: zakon.today


Добавить комментарий