Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 8

Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 8

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

| |

Алгоритм специализированной помощи больным сахарным диабетом 8 выпуск

Транскрипт

1 Министерство здравоохранения Российской Федерации Российская ассоциация эндокринологов ФГБУ Эндокринологический научный центр КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой 7-й выпуск STANDARDS OF SPECIALIZED DIABETES CARE Edited by Dedov II, Shestakova MV 7th Edition Москва 2015

2 Рабочая группа по подготовке рекомендаций: Дедов И. И. Шестакова М. В. Галстян Г. Р. Григорян О. Р. Есаян Р. М. Калашников В. Ю. Кураева Т. Л. Липатов Д. В. Майоров А. Ю. Петеркова В. А. Смирнова О. М. Старостина Е. Г. Суркова Е. В. Сухарева О. Ю. Токмакова А. Ю. Шамхалова М. Ш. Ярек-Мартынова И. Р. акад. РАН, директор ФГБУ ЭНЦ, главный эндокринолог Министерства здравоохранения РФ, президент Российской ассоциации эндокринологов чл.-корр. РАН, проф., директор Института диабета ФГБУ ЭНЦ зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии педиатрического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова проф., зав. отделением диабетической стопы ФГБУ ЭНЦ д. м. н., главный научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии ФГБУ ЭНЦ к.м.н., зав. терапевтическим отделением ФГБУ НЦ «АГиП имени академика В.И. Кулакова» д. м. н., зав. отделением интервенционной кардиологии ФГБУ ЭНЦ проф., зав. отделением диабета Института детской эндокринологии ФГБУ ЭНЦ д. м. н., зав. отделением диабетической ретинопатии и офтальмохирургии ФГБУ ЭНЦ д. м. н., зав. отделением программного обучения и лечения ФГБУ ЭНЦ чл.-корр. РАН, проф., директор Института детской эндокринологии ФГБУ ЭНЦ проф., главный научный сотрудник отделения программного обучения и лечения ФГБУ ЭНЦ д. м. н., проф. кафедры эндокринологии ФУВ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского д. м. н., ведущий научный сотрудник отделения программного обучения и лечения ФГБУ ЭНЦ к. м. н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической нефропатии ФГБУ ЭНЦ д. м. н., главный научный сотрудник отделения диабетической стопы ФГБУ ЭНЦ д. м. н., зав. отделением диабетической нефропатии ФГБУ ЭНЦ к. м. н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической нефропатии ФГБУ ЭНЦ Рекомендации одобрены комитетом экспертов в следующем составе: Аметов А. С. Анциферов М. Б. Мкртумян А. М. Петунина Н. А. Халимов Ю. Ш. проф., зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии Российской медицинской академии постдипломного образования проф., главный эндокринолог Департамента здравоохранения г. Москвы, главный врач Эндокринологического диспансера г. Москвы проф., зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии МГМСУ Минздрава России проф., зав. кафедрой эндокринологии ФППОв Первого МГМУ им. И. М. Сеченова проф., начальник кафедры военно-полевой терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, заместитель главного терапевта Министерства обороны РФ, главный эндокринолог комитета по здравоохранению Администрации Санкт- Петербурга 2

3 Members of the Workgroup: Dedov I. Vice-President of the Russian Academy of Sciences, Fellow of the Russian Academy of Sciences, Chief Endocrinologist of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation Shestakova M. Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Director of Diabetes Institute, Endocrinology Research Centre Galstyan G. Professor, Head of the Department of Diabetic Foot, Endocrinology Research Centre Grigoryan O. PhD, Chief Researcher of the Department of Reproduction Technologies, Endocrinology Research Centre Esayan R. Candidate of Medical Sciences, Head of the Therapeutic Department, Obstetrician, Gynecology and Perinatology Research Centre Kalashnikov V. PhD, Head of the Department of Interventional Cardiology, Endocrinology Research Centre Kuraeva T. Professor, Head of the Department of Pediatric Diabetology, Endocrinology Research Centre Lipatov D. PhD, Head of the Department of Diabetic Retinopathy and Ophthalmic Surgery, Endocrinology Research Centre Mayorov A. PhD, Head of the Department of Therapeutic Diabetes Education, Endocrinology Research Centre Peterkova V. Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Director of Pediatric Endocrinology Institute, Endocrinology Research Centre Smirnova O. Professor, Chief Researcher of the Department of Therapeutic Diabetes Education, Endocrinology Research Centre Starostina E. Professor, Department of Endocrinology, Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute Surkova E. PhD, Senior Researcher of the Department of Therapeutic Diabetes Education, Endocrinology Research Centre Sukhareva O. Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher of the Department of Diabetic Nephropathy, Endocrinology Research Centre Tokmakova A. PhD, Chief Researcher of the Department of Diabetic Foot, Endocrinology Research Centre Shamkhalova M. PhD, Head of the Department of Diabetic Nephropathy, Endocrinology Research Centre Yarek-Martynova I. Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher of the Department of Diabetic Nephropathy, Endocrinology Research Centre Reviewed by the following peers: Ametov A. Antsiferov M. Mkrtumyan A. Petunina N. Khalimov Yu. Professor, Head of the Chair of Endocrinology and Diabetology, Russian Medical Academy of Postgraduate Education Professor, Chief Endocrinologist of Moscow, Head of Endocrinology Health Centre Professor, Head of the Chair of Endocrinology and Diabetology, Moscow State University of Medicine and Dentistry Professor, Head of the Chair of Endocrinology, Faculty of Continuing Medical Education, Sechenov First Moscow State Medical University Professor, Chief of the Military Field Therapy Department, Military Medical Academy n.a. S.M. Kirov, Deputy of Chief Therapeutist Ministry of Defence of the Russian Federation, Chief Endocrinologist of Health Care Committee of St-Petersburg Administration 3

4 СОДЕРЖАНИЕ Предисловие к шестому выпуску Определение сахарного диабета и его классификация Диагностика сахарного диабета Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (ВОЗ, ) НbA1c как диагностический критерий СД Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения) Целевые уровни показателей липидного обмена Целевые уровни показателей артериального давления Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете Сахарный диабет 1 типа Лечение СД 1 типа Инсулинотерапия СД 1 типа Техника инъекций инсулина Рекомендации по питанию Рекомендации по физической активности Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений Сахарный диабет 2 типа Лечение СД 2 типа Рекомендации по питанию Рекомендации по физической активности Медикаментозная терапия Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного HbA1c Инсулинотерапия Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений Обучение больных сахарным диабетом Острые осложнения сахарного диабета Диабетический кетоацидоз (ДКА, диабетическая кетоацидотическая кома) Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС) Молочнокислый ацидоз (лактатацидоз) Гипогликемия и гипогликемическая кома Диабетические микроангиопатии Диабетическая ретинопатия Диабетическая нефропатия Диабетические макроангиопатии Ишемическая болезнь сердца Хроническая сердечная недостаточность Цереброваскулярные заболевания Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей Диабетическая нейропатия Диабетическая нейроостеоартропатия Синдром диабетической стопы Сахарный диабет и артериальная гипертензия Беременность и сахарный диабет Гестационный сахарный диабет Контрацепция при сахарном диабете Сахарный диабет у детей и подростков Сахарный диабет 1 типа Неиммунные формы сахарного диабета Медико-генетическое консультирование семей больных сахарным диабетом Сахарный диабет 2 типа в пожилом возрасте Периоперационное ведение больных сахарным диабетом Группы риска развития сахарного диабета 2 типа Государственный регистр больных сахарным диабетом Приложения Литература Список сокращений

5 ПРЕДИСЛОВИЕ К СЕДЬМОМУ ВЫПУСКУ Уважаемые коллеги! Вашему вниманию представлен Седьмой актуализированный выпуск руководства «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Целью данного руководства является стандартизация и оптимизация оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом (СД) во всех регионах России на основе доказательной медицины. Данное руководство регулярно обновляется в соответствии с новыми данными и рекомендациями по лечению больных СД, базирующимися на международном и отечественном опыте оказания помощи этим пациентам, включая рекомендации ВОЗ (2011, 2013), Международной диабетической федерации (IDF 2011, 2012, 2013), Американской диабетической ассоциации (АDA, 2012, 2015), Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE, 2013), Международного общества по детскому и подростковому диабету (ISPAD, 2014), Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ, 2011, 2012), а также результатах завершенных международных (ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS и др.) и отечественных рандомизированных клинических испытаний у больных СД, в которых участвовали многие российские клиники. По последним данным, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более, чем в 2 раза, и к концу 2014 года достигла 387 млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации к 2035 году СД будет страдать 592 млн человек. Столь стремительный рост заболеваемости СД послужил причиной принятия Резолюции ООН 61/225 от о сахарном диабете с рекомендацией всем государствам-членам «разработать национальные стратегии профилактики и лечения диабета». В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечаются высокие темпы роста заболеваемости СД. По данным Государственного регистра больных СД, на январь 2015 г. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывается около 4.1 млн. человек: СД 1 типа тыс. и СД 2 типа — 3,7 млн. Между тем результаты контрольно эпидемиологических исследований, проведенных ФГБУ Эндокринологический научный центр (ЭНЦ) МЗ РФ в период с 2002 по 2010 г., показали, что истинная численность больных СД в России приблизительно в 3-4 раза больше официально зарегистрированной и достигает 9 10 млн человек, что составляет около 7 % населения. Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД. В новом издании Алгоритмов сделан акцент на персонифицированный подход к выбору целей терапии контроля углеводного обмена, уровня артериального давления, обновлены позиции, касающиеся лечения сахарного диабета 2 типа и его сосудистых осложнений. Добавлена информация о нормативной базе ведения Региональных регистров больных сахарным диабетом как составных частей Государственного Регистра СД. Проект данного руководства неоднократно обсуждался на общероссийских конгрессах и форумах и получил одобрение абсолютного большинства специалистов. Рекомендации предназначены для эндокринологов и диабетологов, терапевтов, кардиологов, а также всех специалистов, принимающих участие в лечении больных СД. От имени рабочей группы Introduction to the 7th Edition of the Standards Dear Colleagues! We are glad to present the 7th Edition of Standards of Diabetes Care. These evidence-based guidelines were designed to standardize and facilitate diabetes care in all regions of the Russian Federation. The Standards are updated on the regular basis to incorporate new data and relevant recommendations from national and international clinical societies, including World Health Organization Guidelines (WHO, 2011, 2013), International Diabetes Federation (IDF, 2011, 2012, 2013), American Diabetes Association (ADA, 2012, 2015), American Association of Clinical Endocrinologists (AACE, 2013), International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD, 2014) and Russian Association of Endocrinologists (RAE, 2011, 2012). Current edition of the Standards also integrates results of completed randomized clinical trials (ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS, etc.), as well as findings from the national studies of diabetes mellitus (DM), conducted in close partnership with a number of Russian hospitals. Latest data indicates that prevalence of DM increased during the last decade more than two-fold, reaching some 387 million patients by the end of According to the current estimation by the International Diabetes Federation, 592 million patients will be suffering from DM by These observations resulted in the UN Resolution 61/225 passed on that encouraged all Member States to develop national policies for the prevention, treatment and care of diabetes. Like many other countries, Russian Federation experiences a sharp rise in the prevalence of DM. According to Russian State Diabetes Register, there are at least 4.1 million patients with DM in this country. However, the epidemiological survey conducted by the Federal Endocrinology Research Centre during suggests that actual prevalence is 3 to 4 times greater than the officially recognized and, by this estimate, amounts to 9-10 million persons, comprising 7% of the national population. Severe consequences of the global pandemics of DM include its vascular complications: nephropathy, retinopathy, coronary, cerebral and peripheral vascular disease. These conditions are responsible for the majority of cases of diabetes-related disability and death. Current edition of the Standards emphasizes the patient-oriented approach in making decisions on therapeutic goals, such as levels of glycaemia and blood pressure. It also features updated guidelines on the management of vascular complications. This text represents a consensus by the absolute majority of national experts, achieved through a number of fruitful discussions held at national meetings and forums. These guidelines are intended for endocrinologists and diabetologists, primary care physicians, cardiologists and other medical professionals involved in prevention and treatment of diabetes mellitus. 5

6 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ Сахарный диабет (СД) это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. СД 1 типа Иммуноопосредованный Идиопатический СД 2 типа Другие специфические типы СД КЛАССИФИКАЦИЯ СД (ВОЗ, 1999, с дополнениями) Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее Генетические дефекты функции β-клеток Генетические дефекты действия инсулина Заболевания экзокринной части поджелудочной железы Эндокринопатии СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами Инфекции Необычные формы иммунологически опосредованного диабета Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД Гестационный СД Возникает во время беременности* * Кроме манифестного СД Другие специфические типы СД: Генетические дефекты функции β-клеток MODY-1 MODY-2 MODY-3 Очень редкие формы MODY (MODY-4, MODY-5, MODY-6, MODY-7, MODY-8, MODY-9) Генетические дефекты действия инсулина Инсулинорезистентность типа А Лепречаунизм Транзиторный неонатальный диабет Перманентный неонатальный диабет Мутация митохондриальной ДНК Другие Синдром Рабсона Менденхолла Липоатрофический диабет Другие Заболевания экзокринной части поджелудочной железы Панкреатит Травма/ панкреатэктомия Гемохроматоз Опухоли Фиброкалькулезная панкреатопатия Муковисцидоз Другие Эндокринопатии Акромегалия Синдром Кушинга Глюкагонома Феохромоцитома Гипертиреоз Соматостатинома Альдостерома Другие 6

7 СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами Окончание таблицы Никотиновая кислота Глюкокортикоиды Тиреоидные гормоны α-адреномиметики β-адреномиметики β-адреноблокаторы Тиазиды Диазоксид Дилантин Пентамидин Вакор α-интерферон Другие Инфекции: Врожденная краснуха Цитомегаловирус Другие Необычные формы иммунологически опосредованного диабета Антитела к инсулину Антитела к рецепторам инсулина Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД «Stiff-man» синдром (синдром «ригидного человека») Аутоиммунный полигландулярный синдром I и II типа IPEX-синдром Другие Синдром Дауна Атаксия Фридрейха Хорея Гентингтона Синдром Клайнфельтера Синдром Лоренса-Муна-Бидля Миотоническая дистрофия Порфирия Синдром Прадера-Вилли Синдром Тернера Синдром Вольфрама Другие 2. ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА 2.1. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (ВОЗ, ) Время определения Натощак и Через 2 часа после ПГТТ Натощак** или Через 2 часа после ПГТТ** или Случайное определение*** Натощак (если определяется) и Через 2 часа после ПГТТ Натощак и Через 2 часа после ПГТТ (если определяется) Концентрация глюкозы, ммоль/л* Цельная капиллярная кровь Венозная плазма Н О Р М А Сахарный диабет Нарушенная толерантность к глюкозе Нарушенная гликемия натощак < 5,6 < 6,1 < 7,8 < 7,8 6,1 7,0 11,1 11,1 11,1 11,1 < 6,1 < 7,0 7,8 и < 11,1 7,8 и < 11,1 5,6 и < 6,1 6,1 и < 7,0 < 7,8 < 7,8 7

8 Норма у беременных Натощак < 5,1 и Через 1 час после ПГТТ < 10,0 и Через 2 часа после ПГТТ < 8,5 Гестационный сахарный диабет Натощак или Через 1 час после ПГТТ или Через 2 часа после ПГТТ * Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы. 5,1 и < 7,0 10,0 8,5 и <11,1 **Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии. *** При наличии классических симптомов гипергликемии. Перевод глюкозы крови из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л 18,02 = мг/дл Натощак означает уровень глюкозы утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов. Случайное означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи. ПГТТ пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. Правила проведения ПГТТ: ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8 14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы (или 1,925 г моногидрата глюкозы) на кг массы тела, но не более 75 г (82,5 г). В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови. Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0 4 С, или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия). ПГТТ не проводится: на фоне острого заболевания на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.) 2.2. НbA1c как диагностический критерий СД В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c 6,5 % (48 ммоль/моль). Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 % (42 ммоль/моль). 8

9 Перевод HbA1c из % в ммоль/моль: (HbA1c % 10,93) 23,5 = HbA1c ммоль/моль Перевод HbA1c из ммоль/моль в % : (0,0915 HbA1c ммоль/моль) + 2,15 = HbA1c % В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы. 3. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 и 2 ТИПА 3.1. Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения) Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c* Возраст Молодой Средний Пожилой и/или ОПЖ < 5 лет Нет тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии ** < 6,5 % < 7,0 % < 7,5 % Есть тяжелые макрососудистые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии < 7,0 % < 7,5 % < 8,0 % ОПЖ ожидаемая продолжительность жизни. Важно! В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у взрослых пациентов с СД нецелесообразны. HbA1c, %*** Данным целевым уровням HbA1c будут соответствовать следующие целевые значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы* Глюкоза плазмы натощак/перед едой, ммоль/л Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л < 6,5 < 6,5 < 8,0 < 7,0 < 7,0 < 9,0 < 7,5 < 7,5 < 10,0 < 8,0 < 8,0 < 11,0 * Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. Целевые значения гликемического контроля для этих категорий больных рассмотрены в соответствующих разделах. **- основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП 3 ст. и выше, деменция. *** Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6 %. Методы контроля уровня глюкозы крови Для самоконтроля уровня глюкозы крови рекомендуется применять глюкометры, предназначенные для индивидуального использования. Для контроля уровня глюкозы крови в условиях лечебно-профилактических учреждений необходимо использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные), обладающие более высокой точностью измерений по сравнению с индивидуальными глюкометрами и выдерживающие многократные циклы дезинфекции в соответствии с хорошо валидированными методами, представленными производителем. Многопользовательский глюкометр необходимо дезинфицировать после каждого измерения уровня глюкозы крови у каждого пациента дезинфицирующими средствами, обладающими фунгицидной, антибактериальной и противовирусной активностью, и не влияющими на функциональные свойства глюкометра. 9

10 Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы (ССГП) за последние 3 мес. HbA1c, CCГП, HbA1c, ССГП, HbA1c, ССГП, HbA1c, ССГП, % ммоль/л % ммоль/л % ммоль/л % ммоль/л 4 3,8 8 10, , ,9 4,5 4,6 8,5 11,0 12,5 17,3 16,5 23,7 5 5,4 9 11, , ,5 5,5 6,2 9,5 12,6 13,5 18,9 17,5 25,3 6 7, , , ,1 6,5 7,8 10,5 14,2 14,5 20,5 18,5 26,9 7 8, , , ,7 7,5 9,4 11,5 15,7 15,5 22,1 19,5 28, ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ липидного обмена Показатели Целевые значения, ммоль/л* Мужчины Общий холестерин < 4,5 Холестерин ЛНП Для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями и/или ХБП С 3а и более < 2,5** < 1,8** Женщины Холестерин ЛВП > 1,0 > 1,3 Триглицериды < 1,7 * Перевод из ммоль/л в мг/дл: Общий холестерин, холестерин ЛНП, холестерин ЛВП: ммоль/л 38,6 = мг/дл. Триглицериды: ммоль/л 88,5 = мг/дл. ** или снижение холестерина ЛНП на 50% и более от исходного уровня при отсутствии достижения целевого уровня ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ артериального давления Показатель Целевые значения, мм рт. ст. Систолическое АД При наличии ХБП А3 > 120* и 140 > 120* и 130 Диастолическое АД > 70* и 85 * На фоне антигипертензивной терапии. 4. ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ* Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину) Диабетические микроангиопатии: ретинопатия (указать стадию на правом глазу, на левом глазу); состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от года нефропатия (указать стадию альбуминурии и хронической болезни почек) Диабетическая нейропатия (указать форму) Синдром диабетической стопы (указать форму) Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию) Диабетические макроангиопатии: ИБС (указать форму) Хроническая сердечная недостаточность (указать функциональный класс) Цереброваскулярные заболевания (указать какие) Хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей (указать стадию) Сопутствующие заболевания, в том числе: Артериальная гипертензия (указать степень, риск сердечно-сосудистых осложнений) Дислипидемия * После формулировки диагноза указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля. Важно! Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе. 10

11 5. Сахарный диабет 1 типа СД 1 типа деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности. Инсулинотерапия Обучение и самоконтроль 5.1.Лечение СД 1 типа Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД 1 типа Питание и физическая активность лишь учитываются для коррекции дозы инсулина Инсулинотерапия СД 1 типа Рекомендуемые режимы инсулинотерапии В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная (синоним базис-болюсная) инсулинотерапия с разделением инсулина на: фоновый, или базальный (используются препараты средней продолжительности, длительного и сверхдлительного* действия, при помповой инсулинотерапии препараты ультракороткого действия); пищевой, или прандиальный (используются препараты короткого и ультракороткого действия); коррекционный для снижения повышенного уровня гликемии (используются препараты короткого и ультракороткого действия). * разрешен к применению с 18 лет. Дозы инсулина Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище, до достижения индивидуальных целевых показателей углеводного обмена. Не существует ограничений в дозе инсулина. Характеристика препаратов инсулина, применяемых при СД 1 типа (см. приложение 1) Для детей, подростков, пациентов с высоким риском сосудистых осложнений препаратами первого ряда являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого и длительного действия. Рекомендованные устройства для введения инсулина Инсулиновые шприцы* 100 ЕД/мл Инсулиновые шприц-ручки Инсулиновые помпы (носимые дозаторы инсулина) С шагом дозы 1 или 0,5 ЕД Готовые к употреблению (предзаполненные инсулином) или со сменными инсулиновыми картриджами Устройства для постоянной подкожной инфузии инсулина, в том числе с постоянным мониторированием уровня глюкозы * Концентрация на флаконе инсулина должна совпадать с концентрацией на шприце. Все дети и подростки с СД 1 типа, а также беременные женщины, больные с ослабленным зрением и перенесшие ампутацию нижних конечностей должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприцручками)! 11

12 Техника инъекций инсулина Инсулин короткого действия (ИКД) при близком к нормальному уровне гликемии вводится за минут до приема пищи. Аналог инсулина ультракороткого действия при близком к нормальному уровне гликемии вводится непосредственно перед приемом пищи. При повышенном уровне гликемии перед приемом пищи рекомендуется увеличивать интервал времени от инъекции ИКД или аналога инсулина ультракороткого действия до приема пищи. Инъекции ИКД и аналога инсулина ультракороткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности и длительного действия бедер или ягодиц. Области инъекций, выбранные для введения инсулина короткого и продленного действия, должны быть стандартизованы по времени суток для предотвращения колебаний гликемии. Рекомендуется ежедневно менять места введения инсулина в пределах одной области для предупреждения липодистрофий. Инъекции инсулина рекомендуется делать в подкожную клетчатку через широко взятую складку кожи под углом 45 или, если толщина подкожно-жирового слоя превышает длину иглы, под углом 90. Флаконы с инсулином или шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре в течение 1 месяца; перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру. Инсулины средней продолжительности действия (НПХ инсулины) и готовые смеси инсулина перед введением следует тщательно перемешать Рекомендации по питанию Общее потребление белков, жиров и углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) для коррекции дозы инсулина перед едой Таблица хлебных единиц и ориентировочная потребность см. приложения 2 и Рекомендации по физической активности Физическая активность (ФА) повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1 типа ФА повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому основная задача профилактика гипогликемии, связанной с ФА Риск гипогликемий индивидуален и зависит от исходной гликемии, дозы инсулина, вида, продолжительности и интенсивности ФА, а также степени тренированности пациента. Правила профилактики гипогликемии являются ориентировочными и должны адаптироваться каждым пациентом эмпирически. Профилактика гипогликемии при кратковременной ФА (не более 2 часов) дополнительный прием углеводов: Измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужно ли дополнительно принять 1-2 ХЕ (медленно усваиваемых углеводов) до и после ФА. При исходном уровне глюкозы плазмы > 13 ммоль/л или если ФА имеет место в пределах 2 часов после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не требуется. В отсутствие самоконтроля необходимо принять 1-2 ХЕ до и 1-2 ХЕ после ФА. Профилактика гипогликемии при длительной ФА (более 2 часов) снижение дозы инсулина, поэтому длительные нагрузки должны быть запланированными: Уменьшить дозу препаратов инсулина короткого и продленного действия, которые будут действовать во время и после ФА, на %. При очень длительных и/или интенсивных ФА: уменьшить дозу инсулина, который будет действовать ночью после ФА, иногда на следующее утро. 12

13 Во время и после длительной ФА: дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2-3 часа, при необходимости прием 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (при уровне глюкозы плазмы < 7 ммоль/л) или быстро усваиваемых углеводов (при уровне глюкозы плазмы < 5 ммоль/л). Во время ФА нужно иметь при себе углеводы в большем количестве, чем обычно: не менее 4 ХЕ при кратковременной и до 10 ХЕ при длительной ФА. Больным СД 1 типа, проводящим самоконтроль и владеющим методами профилактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами ФА, в том числе спортом, с учетом следующих противопоказаний и мер предосторожности: Временные противопоказания к ФА: Уровень глюкозы плазмы выше 13 ммоль/л в сочетании с кетонурией или выше 16 ммоль/л, даже без кетонурии (в условиях дефицита инсулина ФА будет усиливать гипергликемию); Гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазеркоагуляции сетчатки; неконтролируемая артериальная гипертензия; ИБС (по согласованию с кардиологом). Осторожность и дифференцированный подход к выбору вида ФА при: занятиях видами спорта, при которых трудно купировать гипогликемию (подводное плавание, дельтапланеризм, серфинг и т. д.); нарушении распознавания гипогликемии; дистальной нейропатии с потерей чувствительности и вегетативной нейропатии (ортостатическая гипотония, артериальная гипертония); нефропатии (возможность повышения АД); непролиферативной (возможность повышения АД), препролиферативной (противопоказана ФА с резким повышением АД, бокс, ФА высокой интенсивности и продолжительности) и пролиферативной ДР (то же плюс бег, поднятие тяжестей, аэробика; ФА с вероятностью травмы глаза или головы мячом, шайбой и т. д.) МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 1 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ Показатель Самоконтроль гликемии Гликированный гемоглобин HbA1c Непрерывное мониторирование уровня глюкозы крови (CGM) Общий анализ крови Общий анализ мочи Микроальбуминурия Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ) Контроль АД ЭКГ Осмотр ног и оценка чувствительности Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком) Консультация невролога Рентгенография органов грудной клетки Частота обследования Не менее 4 раз ежедневно! 1 раз в 3 мес. По показаниям 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год (при отсутствии изменений) При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертонии самоконтроль 2-3 раза в день 1 раз в год Не реже 1 раза в год, по показаниям чаще Не реже 1 раза в 6 мес. 1 раз в год, по показаниям чаще По показаниям 1 раз в год При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально. 13

14 6. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА СД 2 типа нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее Лечение СД 2 типа Питание Физическая активность Сахароснижающие препараты Обучение и самоконтроль Рекомендации по питанию 1. Питание должно быть частью терапевтического плана и способствовать достижению метаболических целей при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии. В то же время, поскольку питание является важной составляющей образа жизни и оказывает сильное влияние на качество жизни, при формировании рекомендаций по питанию должны учитываться персональные предпочтения. В целом речь идет не о жестких диетических ограничениях, которые трудно реализовать на долгосрочной основе, а о постепенном формировании стиля питания, отвечающего актуальным терапевтическим целям. 2. Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. Это обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического контроля, липидов и артериального давления, особенно в ранний период заболевания. Достижение снижения массы тела наиболее эффективно при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ. 3. Резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны. 4. Идеального процентного соотношения калорий из белков, жиров и углеводов для всех пациентов с СД не существует. Рекомендации формируются на основе анализа актуального образца питания и метаболических целей. Как правило, полезным для снижения массы тела может быть максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров; умеренное (в размере половины привычной порции) продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков; неограниченное потребление продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей). 5. Учет потребления углеводов важен для достижения хорошего гликемического контроля. Если пациент с СД 2 типа получает инсулин короткого действия, оптимальным подходом является обучение подсчету углеводов по системе «хлебных единиц». В других случаях может быть достаточно практически-ориентированной оценки. 6. С точки зрения общего здоровья, следует рекомендовать потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов, в противовес другим источникам углеводов, содержащих дополнительно насыщенные или транс жиры, сахара или натрий. Важно также включать в рацион продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла). 7. Не доказана польза от употребления в виде препаратов витаминов (в отсутствие признаков авитаминоза), антиоксидантов, микроэлементов, а также каких-либо пищевых добавок растительного происхождения при СД. 8. Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей. 9. Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 условной единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в сутки (но не ежедневно) при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости. Одна условная единица соответствует 15 г этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г вина, или 300 г пива. Употребление алкоголя увеличивает риск гипогликемии, в том числе отсроченной, у тех пациентов, которые получают секретагоги и инсулин. Необходимо обучение и постоянный контроль знаний о профилактике гипогликемий. 14

15 Рекомендации по физической активности Регулярная ФА при СД 2 типа улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует снижению гипертриглицеридемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности. ФА подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости. Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность не менее 150 минут в неделю. Противопоказания и меры предосторожности в целом такие же, как для ФА при СД 1 типа (см. раздел ), и определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний. Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД 2 типа: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др. Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям нагрузочных проб и т. д.) перед началом программы ФА. У больных СД 2 типа, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты, стимулирующие секрецию инсулина (и крайне редко другие сахароснижающие средства), ФА может вызвать гипогликемию Медикаментозная терапия Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии Основа лечения изменение образа жизни: рациональное питание и повышение физической активности (см. разд и ). Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c, выявленного при постановке диагноза СД 2 типа. Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес. Оценивать темп снижения НbА1с. Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т. е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес. 15

16 Группы сахароснижающих препаратов и механизм их действия Группы препаратов Механизм действия Препараты сульфонилмочевины (СМ) Стимуляция секреции инсулина Глиниды (меглитиниды) Стимуляция секреции инсулина Бигуаниды (метформин)(мет) Снижение продукции глюкозы печенью Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани Тиазолидиндионы (глитазоны) (ТЗД) Снижение инсулинорезистентности мышечной ткани Снижение продукции глюкозы печенью Ингибиторы α-глюкозидаз Замедление всасывания углеводов в кишечнике Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (агпп-1) Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и уменьшение продукции глюкозы печенью Замедление опорожнения желудка Уменьшение потребления пищи Снижение массы тела Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины) (идпп-4) Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (глифлозины) (инглт-2) Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина Глюкозозависимое подавление секреции глюкагона Снижение продукции глюкозы печенью Не вызывают замедления опорожнения желудка Нейтральное действие на массу тела Снижение реабсорбции глюкозы в почках Снижение массы тела Инсулиннезависимый механизм действия Инсулины Все механизмы, свойственные эндогенному инсулину Характеристика сахароснижающих препаратов (международные и торговые наименования, дозы и кратность приема) см. приложение 4. 16

17 Группа препаратов Бигуаниды метформин метформин пролонгированного действия Тиазолидиндионы пиоглитазон росиглитазон Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов Снижение HbA1c на монотерапии Преимущества Недостатки Примечания Средства, влияющие на инсулинорезистентность 1,0 2,0 % низкий риск гипогликемии не влияет на массу тела улучшает липидный профиль доступен в фиксированных комбинациях (с СМ, и ДПП-4) снижает риск инфаркта миокарда у пациентов с СД 2 типа и ожирением снижает риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ потенциальный кардиопротективный эффект (не доказан в комбинации с СМ) низкая цена желудочно-кишечный дискомфорт риск развития лактатацидоза (редко) Противопоказан при СКФ < 45 мл/мин /1,73 м 2, при печеночной недостаточности; заболеваниях, сопровождающихся гипоксией; алкоголизме; ацидозе любого генеза; беременности и лактации. Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после выполнения рентгеноконтрастных процедур. 0,5 1,4 % снижение риска макрососудистых осложнений (пиоглитазон) низкий риск гипогликемии улучшение липидного спектра крови потенциальный протективный эффект в отношениии β-клеток снижают риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ прибавка массы тела периферические отеки увеличение риска сердечно-сосудистых событий (росиглитазон) увеличение риска переломов трубчатых костей у женщин медленное начало действия высокая цена Противопоказаны при заболеваниях печени; отеках любого генеза; сердечной недостаточности любого функционального класса; ИБС в сочетании с приемом нитратов; кетоацидозе; в комбинации с инсулином; при беременности и лактации 17

18 Группа препаратов Препараты сульфонилмочевины гликлазид гликлазид МВ глимепирид гликвидон глипизид глипизид ретард глибенкламид Глиниды репаглинид натеглинид Ингибиторы ДПП-4 ситаглиптин вилдаглиптин саксаглиптин линаглиптин алоглиптин Снижение HbA1c на монотерапии 1,0 2,0 % 0,5 1,5 % 0,5 1,0 % Продолжение табалицы Преимущества Недостатки Примечания Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги) быстрое достижение эффекта опосредованно снижают риск микрососудистых осложнений нефро- и кардиопротекция (гликлазид МВ) низкая цена риск гипогликемии быстрое развитие резистентности прибавка массы тела нет однозначных данных по сердечно-сосудистой безопасности, особенно в комбинации с метформином Противопоказаны при почечной (кроме, гликлазида, глимепирида и гликвидона) и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации. контроль постпрандиальной гипергликемии быстрое начало действия могут быть использованы у лиц с нерегулярным режимом питания риск гипогликемии (сравним с СМ) прибавка массы тела нет информации по долгосрочной эффективности и безопасности применение кратно количеству приемов пищи высокая цена Противопоказаны при почечной (кроме репаглинида) и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременностии лактации. Средства с инкретиновой активностью низкий риск гипогликемий не влияют на массу тела доступны в фиксированных комбинациях с метформином потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток потенциальный риск панкреатитов (не подтвержден) нет информации по долгосрочной эффективности и безопасности высокая цена Возможно применение на всех стадиях ХБП, включая терминальную с соответствующим снижением дозы (линаглиптин без снижения дозы). С осторожностью при тяжелой печеночной недостаточности (кроме саксаглиптина, линаглиптина); противопоказаны при кетоацидозе; беременности и лактации 18

19 Группа препаратов Агонисты рецепторов ГПП-1 эксенатид лираглутид ликсисенатид Снижение HbA1c на монотерапии 0,8 1,8 % Преимущества Недостатки Примечания низкий риск гипогликемии снижение массы тела снижение АД потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток желудочно-кишечный дискомфорт формирование антител (преимущественно на эксенатиде) потенциальный риск панкреатита (не подтвержден) инъекционная форма введения нет информации по долгосрочной эффективности и безопасности высокая цена Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике Окончание табалицы Противопоказаны при тяжелой почечной и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации. Ингибиторы альфаглюкозидаз акарбоза 0,5 0,8 % не влияют на массу тела низкий риск гипогликемии снижают риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ желудочно-кишечный дискомфорт низкая эффективность прием 3 раза в сутки Противопоказан при заболеваниях ЖКТ; почечной и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации. Средства, блокирующие реабсорбцию глюкозы в почках Ингибиторы НГЛТ-2 дапаглифлозин эмпаглифлозин канаглифлозин* 0,8-0,9% Инсулин 1,5 3,5 % низкий риск гипогликемии снижение массы тела эффект не зависит от наличия инсулина в крови умеренное снижение АД высокая эффективность снижает риск микро- и макрососудистых осложнений риск урогенитальных инфекций риск гиповолемии высокая цена И Н С У Л И Н Ы высокий риск гипогликемии прибавка массы тела требует частого контроля гликемии инъекционная форма относительно высокая цена Противопоказаны при кетоацидозе, беременности, лактации, снижении СКФ: < 60 мл/мин /1,73 м 2 (дапаглифлозин) < 45 мл/мин /1,73 м 2 (эмпаглифлозин) < 45 мл/мин/1,73 м 2 (канаглифлозин) Требуется осторожность при назначении: в пожилом возрасте (см. инструкцию к применению) при хронических урогенитальных инфекциях при приеме мочегонных средств Нет противопоказаний и ограничений в дозе. * Ожидается регистрация в РФ в 2015 г. 19

20 Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного HbA1c Исходный HbA1c 6,5 7,5% Комментарий: в этой клинической ситуации начинать лечение можно с монотерапии. Приоритет должен быть отдан средствам с минимальным риском гипогликемий (метформин, идпп-4, агпп-1); при наличии ожирения и артериальной гипертензии предпочтительны агпп-1 в связи с эффективным снижением массы тела и уровня систолического АД. При непереносимости или противопоказаниях к препаратам первого ряда рекомендуется начало терапии с альтернативных классов сахароснижающих препаратов. Эффективным считается темп снижения НbA1c > 0,5 % за 6 мес. наблюдения. 20

21 Исходный HbA1c 7,6 9,0% Альтернатива: Комментарий. В данной ситуации начинать лечение рекомендуется с комбинации 2 сахароснижающих препаратов, воздействующих на разные механизмы развития болезни. К наиболее распространенным рациональным комбинациям относятся сочетания метформина (базового препарата, снижающего инсулинорезистентность) и препаратов, стимулирующих секрецию инсулина: идпп-4, агпп-1, СМ или глинидов. Комбинация метформина и инглт-2 оказывает эффект независимо от наличия инсулина в крови. Приоритет должен быть отдан средствам с минимальным риском гипогликемий. Эффективным считается темп снижения НbA1c > 1,0 % за 6 мес. наблюдения. 21

22 Исходный HbA1c > 9,0% Альтернатива: 22 Комментарий. Данная ситуация характеризует наличие выраженной глюкозотоксичности, для снятия которой необходимо начинать инсулинотерапию (или комбинацию инсулина с ПССП). Если в «дебюте» заболевания определяется уровень HbA1c более 9 %, но при этом отсутствуют выраженные клинические симптомы декомпенсации (прогрессирующая потеря массы тела, жажда, полиурия и др.), можно начать лечение с альтернативного варианта комбинации 2 или 3 сахароснижающих препаратов, воздействующих на различные механизмы развития гипергликемии. Эффективным считается темп снижения HbA1с 1,5% за 6 мес. наблюдения. рациональные комбинации сахароснижающих препаратов Метформин идпп-4 СМ/глиниды ТЗД агпп-1 Базальный инсулин инглт-2 Метформин идпп Нет + + СМ/глиниды ТЗД Нет + агпп-1 + Нет НИ Базальный инсулин Нет + + инглт НИ + НИ комбинация не изучена Комментарий. В случае назначения комбинации 3 сахароснижающих препаратов следует проверить рациональность сочетания каждого препарата с двумя другими. При необходимости интенсификации лечения очередность назначения сахароснижающих средств не регламентируется и должна определяться индивидуально. У лиц, получающих в составе комбинированной терапии базальный инсулин, можно продолжить интенсифицировать лечение посредством присоединения других сахароснижающих препаратов (при условии рационального сочетания всех средств, используемых в комбинации). В РФ с 2014 г. заригестрированы препараты класса глифлозинов ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (инглт-2): Дапаглифлозин и Эмпаглифлозин. Регистрация препарата Канаглифлозин ожидается в 2015 г. Для Дапаглифлозина зарегистрировано применение в комбинации с метформином (регистрация применения в комбинации с другими сахароснижающими средствами ожидается в 2015 г.).

23 Нерациональные комбинации сахароснижающих препаратов СМ +Глинид агпп-1 + идпп-4 Два препарата СМ ТЗД + инсулин Инсулин короткого действия + идпп-4, или агпп-1, или Глинид, или СМ инглт-2 + агпп-1 (комбинация не изучена) Инсулинотерапия С момента установления диагноза больные СД 2 типа должны быть осведомлены о возможном назначении инсулина с учетом прогрессирующего течения заболевания. Показания: у лиц с впервые выявленным СД 2 типа при уровне HbA1c > 9 % и наличии выраженной клинической симптоматики декомпенсации; у лиц с анамнезом СД 2 типа при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций; при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов; при кетоацидозе; при необходимости оперативного вмешательства, острых интеркуррентных и обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию). Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении больных СД 2 типа см. приложение 1. Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО: обучить пациента методам самоконтроля; предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах и методах устранения и профилактики; пересмотреть принципы питания. Общие рекомендации по выбору режима инсулинотерапии при СД 2 типа Образ жизни Течение заболевания Выбор режима инсулинотерапии Пациент неохотно обсуждает необходимость начала инсулинотерапии / проявляет готовность использовать наиболее простой режим инсулинотерапии Размеренный образ жизни Низкая физическая активность Живет один Не может справляться с интенсивным режимом инсулинотерапии Неэффективность диеты и максимальной дозы других сахароснижающих препаратов и их комбинаций Уровень HbA1c выше целевого на 1,0 1,5 % Гипергликемия натощак Неэффективность диеты и максимальной дозы других сахароснижающих препаратов и их комбинаций Уровень HbА1с выше целевого более, чем на 1,5 % Гипергликемия натощак и после еды Аналог инсулина длительного действия 1 2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + ПССП / агпп-1 Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 1-2 раза в день + ПССП / агпп-1 Готовая смесь аналога инсулина ультракороткого действия и протаминированного аналога инсулина ультракороткого действия 1-2 раза в день ± ПССП Готовая смесь инсулина короткого действия и средней продолжительности действия (НПХ) 1-2 раза в день ± ПССП Готовая комбинация аналога инсулина сверхдлительного действия и аналога инсулина ультракороткого действия 1-2 раза в день ± ПССП 23

Source: docplayer.ru

Почитайте еще:



Источник: medicalfirst.ru


Добавить комментарий