Дрожание рук с чем это связано

связано
Оглавление

Краткая анатомия и физиология

Систему дыхания можно условно разделить на несколько частей:

•  дыхательный центр;

•  верхние воздухоносные пути (полость носа, носоглотка, гортань);

•  трахея и бронхи;

•  легкие;

•  плевра;

•  грудная клетка (костный каркас и мышцы);

•  иннервационный аппарат;

•  диафрагма.

Верхние дыхательные пути и их патология изучаются клинической дисциплиной оториноларингологией.

Трахея - дыхательное горло, представляет собой широкую трубку, состоящую из 16-20 неполных хрящевых колец, соединенных фиброзными связками. Каждое кольцо простирается лишь на две трети окружности. Задняя стенка трахеи перепончатая, содержит пучки гладкой мышечной ткани, которые обеспечивают активные движения трахеи при дыхании и кашле.

Верхний уровень трахеи находится у нижнего края VI шейного позвонка, нижний - у верхнего края V грудного позвонка. Длина трахеи от гортани до деления на бронхи у мужчин составляет в среднем 14 см, у женщин - 12 см, диаметр - 15-25 мм. Деление трахеи на два стволовых или главных бронха (бифуркация трахеи) происходит на уровне IV-V грудных позвонков, что соответствует I-II межреберью спереди.

Шейный отдел трахеи охватывается спереди щитовидной железой, сзади трахея соприкасается с пищеводом, по ее сторонам рас-

положены сонные артерии. Грудной отдел трахеи спереди прикрыт рукояткой грудины, остатками тимуса и сосудами.

Слизистая оболочка трахеи покрыта мерцательным эпителием за исключением голосовых связок и части надгортанника.

Бронхи - воздухоносные трубки более узкого калибра, сходные по строению с трахеей. Погружаясь в легкие, они делятся до 8-13 раз, и заканчиваются терминальными бронхами - бронхиолами, просвет которых менее 1 мм. В мелких бронхах хрящевые кольца постепенно исчезают, а пучки гладких мышечных волокон циркулярно охватывают всю стенку бронха. Бронхиолы хрящевых колец не содержат.

Правый бронх отходит от трахеи под углом 15-40°, его длина около 3 см, диаметр просвета 12-22 мм. Левый бронх отходит под углом 50-70°, его длина почти вдвое больше правого (4-5 см), диаметр - 8-16 мм.

Левый и правый бронхи делятся на долевые, слева - долевых два, справа - три. Далее долевые делятся на сегментарные. В каждом легком различают по 10 сегментов. Сегменты, как и доли, представляют собой относительно самостоятельные структурнофункциональные единицы. Сегменты подразделяются на дольки величиной 1-2 см. Деление бронхов завершается респираторной бронхиолой, каждая из которых подводит воздух непосредственно к альвеолам. Группа альвеол с терминальной бронхиолой называется ацинусом, 12-18 ацинусов образуют дольку. Общее число альвеол около 700 миллионов, их поверхность доходит до 100- 120 м2. Правое легкое на 10% больше левого, оно более короткое и широкое, что сказывается на объеме правой и левой половины грудной клетки.

Легкие имеют конусовидную форму с широким основанием и закругленными верхушками. Верхушки находятся на 3-4 см выше I ребра, сзади их границы лежат на уровне VII шейного позвонка. Легкие имеют нижнюю диафрагмальную поверхность, обширные реберные поверхности, примыкающие к ребрам, и медиальную поверхность, прилегающую к средостению. На медиальной поверхности вверх и назад от углубления, образуемого сердечной сумкой, расположены ворота легкого, через которые в легкое входят бронхи, легочная артерия, нервы, легочные вены, лимфатические сосуды. Они составляют корень легкого.

Границы долей относительно грудной клетки имеют следующее расположение (рис. 268). Сзади с обеих сторон к грудной клетке прилегает по 2 доли, границы между которыми идут от III грудно-

Рис. 268. Схема границ долей легких, положение нижних границ легких и нижних границ плевры (М.В. Черноруцкий, 1954).

го позвонка к местам пересечения задних подмышечных линий с IV ребрами. Далее эти линии продолжаются к местам прикрепления к грудине VI ребер. Справа от задней подмышечной линии по 4 ребру к грудине идет дополнительная линия, ограничивающая среднюю долю. Таким образом, средняя доля лежит в основном спереди между IV и VI ребрами и имеет клиновидную форму.

Правое легкое содержит 10 сегментов (рис. 269).

В верхней доле имеется три сегмента:

•  верхушечный (1);

•  задний (2);

•  передний (3).

Средняя доля состоит из двух сегментов - латеральный (4), медиальный (5).

В нижней доле различают 5 или 6 сегментов:

•  верхушечный (6);

•  4 базальных: медиальный (сердечный, 7), передний (8), латеральный (9), задний (10).

Левое легкое содержит 10 сегментов (рис. 269). Верхняя доля:

•  верхушечно-задний (1-2);

•  передний (3);

•  верхний язычковый (4);

•  нижний язычковый (5).

В нижней доле слева различают 5 или 6 сегментов, которые симметричны сегментам нижней доли правого легкого и имеют те же обозначения.

Каждое легкое снаружи покрыто плеврой, за исключением узкой медиальной части - ворот (корня) легкого. Условная фронтальная плоскость, проходящая через трахею и корни легких, разграничивает переднее и заднее средостение. В области корней, плевра, покрывающая легкое (висцеральный листок), переходит в наружный листок, в париетальную плевру, которая выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки, верхнюю поверхность диафрагмы и средостение. Между листками, таким образом, образуется замкнутое щелевое пространство - плевральная полость. В ней всегда имеется небольшое количество жидкости (1-2 мл), обеспечивающее хорошее, бесшумное скольжение листков при дыхании.

В силу эластической тяги легкого в плевральной полости имеется отрицательное давление, оно колеблется во время дыхательного цикла: в конце спокойного выдоха оно равно - 3 мм рт.ст.,

Рис. 269. Схематическое изображение сегментов легких (Максименков А.Н. и др., 1960).

Правое легкое. Верхняя доля: 1 - верхушечный сегмент, 2 - задний сегмент, 3 - передний сегмент; средняя доля: 4 - латеральный сегмент, 5 - медиальный сегмент; нижняя доля: 6 - верхушечный (верхний) сегмент, 7 - медиальный базальный (сердечный) сегмент, 8 - передний базальный сегмент, 9 - латеральный базальный сегмент, 10 - задний базальный сегмент.

Левое легкое. Верхняя доля: 1-2 - верхушечно-задний сегмент, 3 - передний сегмент, 4 - верхний язычковый сегмент, 5 - нижний язычковый сегмент; нижняя доля: 6 - верхушечный (верхний) сегмент, 8 - передний базальный сегмент, 9 - латеральный базальный сегмент, 10 - задний базальный сегмент.

а в конце спокойного вдоха - 6 мм рт.ст. При глубоком вдохе давление в полости может снизиться до 20 мм рт.ст., а при глубоком выдохе приблизится к атмосферному. Уменьшение давления в плевральной полости во время вдоха обусловлено тем, что грудная клетка расширяется на большую величину, чем расширяются легкие, увеличению объема которых препятствует эластическая тяга легких.

В плевральной полости постоянно осуществляется транскапиллярное движение жидкости из капилляров пристеночной плевры в плевральную полость, а затем ее абсорбирование висцеральной плеврой.

При заболеваниях плевры этот транспорт жидкости нарушается, что ведет к накоплению жидкости в плевральной полости.

Нижние границы плевры не совпадают с нижними границами легких, они располагаются ниже, что создает резерв объема для расширяющихся во время вдоха легких. Расположение границ плевры и легких по основным топографическим линиям представлено в табл. 8.

Таблица 8. Расположение нижних границ плевры и легких (см. рис. 268).

Линии

Границы плевры

Границы легких

Срединно-ключичная

VII ребро

VI ребро

Средняя подмышечная

X ребро

VIII ребро

Лопаточная

XI ребро

X ребро

Локомоторный аппарат дыхательной системы состоит из костного остова с суставами и связками и дыхательных мышц. Костный остов представляется 12 грудными позвонками, 12 парами ребер, грудиной, ключицами и лопатками. Вся конструкция грудной клетки обеспечивает необходимую жесткость и, в то же время, подвижность грудной клетки.

Дыхательные движения грудной клетки обеспечиваются функцией дыхательных мышц, которые делятся на инспираторные и экспираторные.

При спокойном дыхании активным является только вдох, выдох совершается пассивно за счет эластической ретракции легких. Если же вентиляция превышает 50% максимальной вольной вентиляции, то выдох становится активным за счет включения мышц экспираторной группы.

Инспираторные мышцы делятся на основные и дополнительные. К основным относятся диафрагма, наружные межреберные, внутренние межреберные мышцы. Важнейшая роль в осуществлении дыхания принадлежит диафрагме. Так при спокойном дыхании до 2/3 дыхательного объема обеспечивается за счет диафрагмы и лишь 1/3 - за счет других дыхательных мышц.

К дополнительным инспираторным мышцам относятся грудино-ключично-сосцевидные, а также передние, средние и задние лестничные мышцы.

К экспираторным мышцам принадлежат внутренние межреберные мышцы (за исключением их межхрящевой парастернальной группы), мышцы живота - прямые, наружные и внутренние косые, а также поперечные. При сокращении экспираторных мышц объем грудной полости уменьшается. Эти мышцы включаются в акт дыхания лишь при глубоком выдохе, при затрудненной вентиляции легких. Их сокращение оттесняет органы брюшной полости вверх, что способствует подъему купола диафрагмы. Мышцы выдоха играют ведущую роль при кашле, рвоте, натуживании.

В стенке трахеи и бронхов различают слизистую, фиброзно-хрящевую и наружную оболочки. Слизистая состоит из покровного эпителия, базальной мембраны, собственной пластинки, мышечного и подслизистого слоев. Эпителий представляется реснитчатыми, бокаловидными, промежуточными, базальными, сеточными, щеточными клетками, клетками Клара и Кульчицкого.

Каждая клетка реснитчатого эпителия имеет на поверхности до 200 мерцательных ресничек, совершающих 16 - 17 колебаний в секунду, что способствует, подобно конвейеру, перемещению и выведению слизи, частиц пыли, микроорганизмов, клеточных элементов. Реснитчатые и бокаловидные клетки, выполняющие дренажную функцию, объединены под названием мукоцилиарного аппарата.

Щеточные клетки, вероятно, выполняют резорбтивную функцию, клетки Кульчицкого относятся к нейросекреторным клеткам.

В целом, покровный эпителий дыхательных путей выполняет барьерную, очистительную, секреторную, резорбтивную функции и участвует в кондиционировании - согревании и увлажнении вдыхаемого воздуха.

Под собственной пластинкой находится мышечный слой, более четко он выражен в главных и последующих бронхах и достигает респираторных бронхиол второго порядка. Сокращение мышц несколько укорачивает бронхи и позволяет сузить просвет на одну треть.

В слизистой оболочке трахеи и бронхов постоянно присутствуют свободные клетки - лимфоциты, плазматические клетки, гистиоциты, тучные клетки, нейтрофилы и эозинофилы, что является отражением иммунологической реакции на антигены, проникающие с воздухом в дыхательные пути.

Стенка альвеол состоит из альвеолярного эпителия с тремя типами клеток, покрывающего альвеолу с двух сторон. Между слоями эпителия находится интерстиций с сетью кровеносных капилляров. Газообмен осуществляется через альвеоциты I типа.

Функциональная активность альвеол и бронхиол существенно связана с наличием на их поверхности, на границе фаз воздух - жидкость, поверхностно-активной мономолекулярной пленки - сурфактанта, - комплекса веществ, уменьшающих поверхностное натяжение и выполняющих еще ряд других сложных физиологических функций.

Легкие обладают большой эластичностью, которая на 1/3 обусловлена наличием в стенках альвеол эластических волокон и на 2/3 - наличием сурфактанта.

Основная функция дыхательного аппарата заключается в обеспечении стабильности газового состава внутренней среды организма, в элиминации СО2 из венозной крови, адекватное восполнение О2, а также поддержании неизменного уровня рН крови. Это достигается за счет изменения глубины, частоты дыхания и изменения объема кровообращения по малому кругу.

К нереспираторной функции легких относится участие их в системе поддержания гомеостаза ряда биологически активных веществ (инактивация избытка циркулирующих в крови биогенных аминов, пептидов, ацетилхолина, простагландина), кондиционировании вдыхаемого воздуха, выделения газообразных ядовитых продуктов - аммиака, окиси углерода, углеводородов, альдегидов, кетонов, сероводорода, продуктов перекисного окисления.

У человека, находящегося в покое при спокойном дыхании, в легкие поступает 300-500 мл воздуха, этот объем называется дыхательным объемом. При максимальном волевом усилии человек может дополнительно вдохнуть до 1500 мл, этот объем называется резервом вдоха. После спокойного выдоха возможен дополнительный выдох в объеме до 1500 мл - резервный выдох. Сумма этих трех объемов составляет жизненную емкость легких (ЖЕЛ). У здоровых она равна 3500-4500 мл. У женщин ЖЕЛ на 1000 мл

меньше, чем у мужчин. У физически активных лиц ЖЕЛ порой достигает 6-8 литров.

После максимального выдоха легкие полностью не спадаются, в альвеолах остается до 850 мл воздуха. Воздух, находящийся в бронхах, трахее, гортани непосредственно в газообмене не участвует, поэтому воздухоносные пути получили название «вредного пространства», его объем около 150 мл. Сумма объема воздуха, остающегося в альвеолах после максимального выдоха и объема «вредного пространства» называется остаточным объемом, он равен 1000 мл.

Показатели функции внешнего дыхания изменяются при патологии дыхательной, сердечно-сосудистой системы, обмена веществ.

Иннервация дыхательных путей и легких обеспечивается вегетативной нервной системой. Различают афферентную, эфферентную вагусную и эфферентную симпатическую иннервацию. Влияние парасимпатической иннервации на бронхи выражено сильнее, чем симпатической. Между нервными сплетениями трахеи и сердца имеются анастомозы. Периферические нервные ветви следуют вдоль бронхов и сосудов.

Афферентные волокна начинаются от «рецепторов раздражения» в слизистой оболочке гортани, трахеи, бронхов и от рецепторов, воспринимающих растяжение в стенках альвеол. «Рецепторы раздражения» располагаются между клетками покровного эпителия дыхательных путей, они участвуют в осуществлении кашлевого рефлекса. Значительная часть афферентных волокон в составе блуждающего нерва направляются к чувствительным клеткам узлового ганглия, другая часть - к звездчатому ганглию, к нижним шейным и верхним грудным ганглиям.

Эфферентные вагусные волокна начинаются от клеток дорсальных ядер в продолговатом мозге. В нервных сплетениях бронхов они сменяются короткими постганглионарными волокнами, несущими импульсы к мышцам и железам трахеи, бронхов, бронхиол и к сосудам.

Вагусная иннервация относится к холинэргической и вызывает сокращение мышц дыхательных путей, секрецию желез и расширение сосудов.

Эфферентные симпатические волокна начинаются в спинном мозге на уровне 1-6 грудных сегментов. Волокна, иннервирующие гортань и верхнюю часть трахеи, переключаются на постганглионарные в верхнем симпатическом узле. Волокна, несущие

импульсы к нижнему отделу трахеи, бронхам, переключаются в верхних грудных ганглиях пограничного симпатического ствола. Они направляются в легочные сплетения и являются адренергическими.

Кровоснабжение легких осуществляется из 2 источников - легочной артерии и бронхиальных артерий. Ветви легочной артерии вступают в легкие через корни легких, разделяются и повторяют разветвления бронхов. Наиболее крупные ветви относятся к артериям эластического типа, внутриорганные - к артериям мышечного типа. Капиллярная сеть, оплетающая альвеолы, завершается формированием венозной сети. Вены объединяются в крупные стволы по 2 от каждого легкого и впадают в левое предсердие.

Бронхиальные артерии (от 2 до 4) начинаются от грудного отдела аорты, направляются к корням легких и, отдав ветви к плевре, разветвляются вместе с бронхами, достигая бронхиол. Из капилляров кровь переходит в вены, часть из которых впадает в систему легочных вен, другая часть впадает в бронхиальные вены. Между ветвями системы легочной и бронхиальных артерий и вен имеются анастамозы.

Лимфатическая система имеет 2 сети - поверхностную и глубокую. Поверхностная располагается в толще плевры. Глубокая сопровождает бронхиальное дерево. Между ними существуют анастомозы. Обе они несут лимфу к воротам легких.

На пути оттока лимфы к корням легких имеются скопления бронхопульмональных лимфоузлов. Они располагаются по ходу бронхов и особенно в местах разветвлений бронхов. Наиболее крупные скопления - нижние трахеобронхиальные, правые и левые паратрахеальные лимфоузлы. От них лимфа поступает в бронхосредостенный ствол, далее слева - в грудной проток, а справа - в правый лимфатический проток.

Наружная клиническая топография

Наружная клиническая топография грудной клетки создана на основе естественных опознавательных точек и условно проводимых вертикальных и горизонтальных линий.

Из костных опознавательных пунктов наиболее часто используются следующие:

•  ключицы,

•  ребра, особенно I, II, VII (последнее истинное ребро),

•  XII (свободное ребро) и реберные дуги,

•  грудина, ее рукоятка, тело, мечевидный отросток,

•  остистые отростки позвонков, особенно VII шейный,

•  лопатки, их гребни и углы.

Из ямок и областей имеют клиническое значение:

•  надключичные ямки,

•  подключичные области, наружные их части - ямки Моренгейма,

•  яремная ямка - над рукояткой грудины,

•  подмышечные ямки,

•  межреберные промежутки,

•  надлопаточные области,

•  межлопаточное пространство,

•  подлопаточные области.

Условные вертикальные линии (рис. 270):

•  передняя срединная линия, проходит по средине грудины;

•  грудинные или стернальные линии, правая и левая, проходят по краям грудины;

•  окологрудинные или парастернальные линии, находятся на средине расстояния между грудинной и сосковой линиями;

•  сосковые или срединно-ключичные линии, проходят через средину ключицы или сосок у мужчин;

•  передние подмышечные линии, проводятся по передним краям подмышечных ямок;

•  средние подмышечные линии, проходят по срединам подмышечных ямок;

•  задние подмышечные линии, проходят по задним краям подмышечных ямок;

•  задняя срединная или позвоночная линия, проходит по вершинам остистых отростков позвонков;

•  околопозвоночные линии, находятся на уровне концов поперечных отростков позвонков;

•  лопаточные линии, проходят через нижние углы лопаток. Условные горизонтальные линии представлены на рис. 271.

Осмотр

Физическое исследование органов дыхания начинается с общего осмотра пациента, более тщательного осмотра некоторых областей и отдельных частей и участков тела (лицо, шея, кисти, кожа, слизистые, нижние конечности), со стороны которых могут быть выявлены четкие симптомы, указывающие на патологию системы дыхания. И лишь после этого начинается исследование гортани,

Рис. 270. Вертикальные опознавательные линии грудной клетки.

А. Вид спереди:

1 - передняя срединная,

2 - грудинная (стернальная),

3 - окологрудинная (парастернальная),

4 - срединно-ключичная (медиоклавикулярная, сосковая).

Б. Вид сзади:

1 - задняя срединная, позвоночная (вертикальная),

2 - околопозвоночная (паравертебральная),

3 - лопаточная (скапулярная).

В. Вид сбоку:

1 - средняя подмышечная (средняя аксиллярная),

2 - задняя подмышечная (задняя аксиллярная),

3 - передняя подмышечная (передняя аксиллярная).

Рис. 271. Опознавательные горизонтальные линии грудной клетки и образованные ими области. А. Вид спереди:

1 - ключичная линия, проходит через средины ключиц, пространства выше ключиц называются надключичными областями (ямками).

2 - реберная линия, проходит через II ребра. Пространства ниже ключиц до II ребер называются подключичными областями, наружные их части - ямками Моренгейма.

3 - горизонтальная линия, проходит на высоте мечевидного отростка, что соответствует месту прикрепления диафрагмы. Пространства выше этой линии называются сосковыми, ниже до края реберных дуг - подреберьями. Б. Вид сзади:

1 - надостная линия, проходит через края акромиальных отростков на уровне лопаточных остей. Выше линии находятся надостные области (надостные ямки, надлопаточные ямки).

2 - межугловая линия, проходит через нижние углы лопаток. С надостной линией она образует лопаточные области. Пространство между лопатками называется межлопаточным пространством.

3 - пространства ниже углов лопаток называются подлопаточными областями.

трахеи и грудной клетки. Весь этап исследования пациента должен строго соответствовать рекомендуемой «схеме исследования», схеме написания истории болезни. В соответствии с этой схемой приведем часть краткого описания результатов обследования здорового

человека. Это необходимо студенту для того, чтобы привыкнуть к манере и последовательности исследования, формулированию заключения по результатам осмотра.

Общее состояние здорового человека удовлетворительное (хорошее), сознание ясное, поведение обычное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, масса тела умеренная, индекс Кетле - 22, тип конституции - нормостеник, метрический и медицинский возраст совпадают. Походка бодрая, осанка прямая, выражение лица спокойное, голос громкий, речь правильная.

Кожа бледно-розовая, ее влажность умеренная, тургор сохранен, кожных высыпаний нет. Видимые слизистые - конъюнктива, склера, слизистая носа, полости рта бледно-розовые, чистые. Волосяной покров развит хорошо, соответствует полу, волосы блестящие. Подкожно-жировой слой развит умеренно (1,5-2,5 см), отеков нет.

Лимфоузлы - видимого увеличения регионарных узлов нет. Мышцы развиты хорошо, их тонус сохранен. Кости, суставы без заметных отклонений.

Голова обычной величины и формы, глаза нормальной величины, глазные щели одинаковые с обеих сторон, ширина их нормальная. Нос правильной формы, окраска бледно-розовая. Уши имеют такую же окраску.

Шея умеренной длины, сосуды не контурируются, увеличения регионарных лимфоузлов нет. Щитовидная железа не увеличена.

Позвоночник имеет нормальную конфигурацию, движения в нем в полном объеме.

Кисти, концевые фаланги, ногти имеют нормальную величину, форму и окраску. Движения в суставах в полном объеме, безболезненные.

Общее состояние человека с заболеванием дыхательной системы может быть от удовлетворительного до тяжелого, что зависит от характера заболевания, распространенности патологического процесса, фазы течения (острая, подострая, хроническая, обострение хронического заболевания, ремиссия), состояния других органов и систем, осложнения основного заболевания, а также от реактивности организма, его способности противостоять патологическому процессу, от условий обитания человека, своевременности и достаточности лечебных мероприятий. Тяжелое состояние отмечается у больных в острую фазу пневмонии, туберкулеза, нагноительных заболеваний (абсцесс, гангрена легкого, эмпиема плевры), плев-

рита, пневмоторакса, тромбоза легочной артерии, в период обострения хронических заболеваний легких (бронхиальная астма, туберкулез, легочно-сердечная недостаточность), в заключительной фазе течения хронических легочных заболеваний.

Помрачение сознания возможно при заболеваниях системы дыхания, протекающих с тяжелой интоксикацией (инфекционнотоксический шок при пневмонии, нагноительных заболеваниях легких, туберкулезе), а также сопровождающихся выраженной дыхательной недостаточностью при острых и хронических заболеваниях легких.

Варианты помрачения сознания:

•  заторможенность - больной вялый, безучастный к окружающему, на вопросы врача отвечает правильно, но односложно;

•  ступор (оцепенение, оглушение) - более глубокая степень помрачения, пациент периодически впадает в сон, при пробуждении, под воздействием окружающих на вопросы чаще отвечает правильно, по существу;

•  сопор (спячка), больной находится в состоянии сна, при громком окрике или тормошении открывает глаза, но на вопросы отвечает не по существу, на манипуляции медперсонала реагирует, рефлексы сохранены;

•  кома (коматозное состояние) - отсутствие сознания, отсутствие волевых движений, мышцы расслаблены, чувствительность потеряна, рефлексы не вызываются, сохранены лишь функция дыхания и кровообращения.

Некоторые легочные заболевания протекают с психомоторным возбуждением. Это бывает при тяжелом течении острой пневмонии или в период астматического статуса. Возможны психозы со слуховыми и зрительными галлюцинациями, а также тихий и буйный бред. Бред отражает тяжесть состояния. Подобное характерно для острых воспалительных процессов легких, протекающих с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, особенно на фоне злоупотреблений алкоголем.

Тяжесть течения легочного заболевания отражается и на положении пациента, оно может быть активным, вынужденным, пассивным.

Активное положение - пациент свободно и уверенно перемещается, полностью обслуживает себя. Со стороны ЦНС, дыхательной и сердечно-сосудистой систем существенных нарушений не выявляется.

Вынужденное положение - такое, которое облегчает состояние пациента - исчезает боль, уменьшается одышка, кашель. Так больные с пневмонией, экссудативным плевритом предпочитают лежать на больной стороне, это уменьшает экскурсию заинтересованного легкого, улучшает экскурсию здорового легкого, уменьшает боль. Такое же положение занимают больные с абсцессом легкого, это ограничивает отделение гноя и уменьшает досаждающий кашель. Больные с сухим плевритом, травмой грудной стенки для уменьшения боли лежат на здоровом боку.

Пассивное положение - больной из-за тяжести состояния теряет возможность самостоятельно перемещаться, менять положение тела, он неподвижен и занимает то положение, в котором он оказался сам или которое ему придали окружающие. Это характерно для больных с крайней тяжестью течения таких легочных заболеваний, как острая пневмония, нагноительные заболевания легких, туберкулез, эмфизема легких, рак легких, а также в фазу крайней степени дыхательной недостаточности, в бессознательном состоянии, при очень высокой лихорадке, выраженной слабости и беспомощности.

Масса тела при многих заболеваниях дыхательной системы может быть достаточной, росто-весовое соотношение соответствовать типу конституции. Однако при тяжелом течении острых и хронических заболеваний отмечается похудание, а иногда и истощение. Похудание наблюдается в острую фазу течения воспалительных заболеваний легких, в период обострения хронических болезней. Особенно это выражено при нагноительных заболеваниях легких (абсцесс и гангрена легкого, бронхо-эктатическая болезнь, эмпиема плевры), при тяжелом течении туберкулеза, плеврита, при раке легкого.

Увеличение массы тела при динамическом наблюдении за пациентом скорее свидетельствует о нарастающей сердечной недостаточности - острой или хронической правожелудочковой недостаточности, накоплении жидкости в организме, что характерно для тех болезней бронхолегочной системы, при которых значительно увеличивается давление в системе малого круга кровообращения (легочная гипертензия) - выключение значительной части легкого (крупозная пневмония с поражением нескольких долей, выраженные экссудативный плеврит и пневмоторакс, резекция легкого, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз), нарушение гемодинамики в системе легочной артерии - перечисленные выше

заболевания, а также сдавление легочной артерии, спазм сосудов, врожденное и приобретенное сужение ствола легочной артерии, тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

Тип конституции - существенно не влияет на частоту и характер легочных заболеваний, хотя отмечено, что у астеников они отмечаются чаще, что, видимо, связано с особенностями их иммунного статуса, а также с большей частотой у астеников признаков дисплазии развития бронхолегочной системы.

Несоответствие медицинского возраста метрическому, когда пациент выглядит старше своих лет, отмечается при всех тяжело протекающих бронхолегочных заболеваниях, особенно при нагноительных заболеваниях, туберкулезе, раке легких.

Осанка пациента может существенно измениться при деформациях позвоночника и грудной клетки, которые приводят к вентиляционным нарушениям и нарушениям в системе легочного кровообращения - сутулость, сколиоз, кифоз, изменения позвоночника при болезни Бехтерева. Горделивая осанка может сформироваться у больных эмфиземой легких.

Осмотр лица нередко дает очень важную информацию в диагностике бронхолегочных заболеваний. Красное, «пылающее» лицо свидетельствует о лихорадке при острых инфекционных заболеваниях легких (бронхит, пневмония, абсцесс легких). Румянец на щеках на фоне бледного лица может быть признаком туберкулеза легких (не следует забывать, что подобное может быть и у здорового при волнении, пребывании в жарком помещении, как индивидуальная особенность). Односторонний румянец бывает при воспалительных процессах в легких и он указывает на сторону поражения.

Бледность лица, а также других участков кожи характерна для большинства бронхолегочных заболеваний в период развернутого течения и в период выздоровления. Резко выраженная бледность появляется при развитии инфекционно-токсического шока, острой сердечно-сосудистой недостаточности, после обильного легочного кровотечения. Таким образом, бледность кожи может быть обусловлена особенностями центральной и периферической гемодинамики, а также развитием анемии.

Цианоз лица и слизистых при бронхолегочных заболеваниях встречается часто. Он может быть распространенным - диффузным, центральным и ограниченным - периферическим. Центральный цианоз обусловлен недостаточной артериализацией крови

в легких из-за вентиляционных, диффузионных и перфузионных нарушений, при этом цианоз распространяется на шею, грудь, конечности. Особенно выраженный цианоз отмечается при нарушении проходимости ствола и ветвей легочной артерии, при обширных пневмониях, больших плевральных выпотах, пневмотораксе, эмфиземе легких, фиброзирующем альвеолите.

Периферический цианоз - цианоз губ и слизистых, кончиков ушей и носа, ногтей отражает нарушение периферической гемодинамики. Он наблюдается в период выраженной интоксикации при острых и хронических заболеваниях легких. Землистый оттенок лица характерен для острых и хронических болезней легких, протекающих с особой тяжестью и интоксикацией: гангрена легких, туберкулез, рак легкого.

Желтушность склер, слизистой под языком бывает при крупозной пневмонии в период разрешения, накопления в крови непрямого билирубина, а также при токсическом поражении печени и накопления прямого билирубина. Одутловатость лица имеют больные с хронической легочно-сердечной недостаточностью при бронхиальной астме, обструктивном бронхите, эмфиземе легких, раке легкого.

Крылья носа - их движение во время вдоха и выдоха является очень ценным диагностическим признаком одышки, особенно у детей, что характерно для острой пневмонии, приступа бронхиальной астмы, пневмоторакса и экссудативного плеврита.

Голос пациента меняется при заболеваниях бронхолегочной системы по разным причинам. Чаще это обусловлено отеком голосовых связок, что приводит к осиплости или потере голоса (афония), возможен парез связок или одной связки при воспалении или травме гортани. Осиплость и потеря голоса может быть вызвана поражением возвратного нерва при опухоли легкого или медиастенальном выпоте.

Влажность кожи - значительно возрастает на высоте лихорадки при всех бронхолегочных заболеваниях, а также в период быстрого падения температуры тела, при развитии острой сердечнососудистой недостаточности. Высокая влажность кожи отражает степень интоксикации. Ночные поты, проливные поты во второй половине ночи характерны для туберкулеза легких.

Тургор кожи снижается при длительных истощающих заболеваниях легких (нагноительные заболевания, туберкулез, рак). Наряду с этим отмечается и нарушение трофики мышц, их тонуса. Ногти

и конечные фаланги пальцев рук и ног изменяют форму при хронических нагноительных заболеваниях, при туберкулезе. Пальцы напоминают барабанные палочки, а ногти часовые стекла, ногти становятся цианотичными.

Шея - диагностическое значение имеет укорочение, значительное утолщение шеи и набухание наружных шейных вен. Укорочение шеи происходит при резко выраженной эмфиземе легких за счет высокого стояния ребер и приподнятости плеч. Значительное утолщение шеи возможно при подкожной эмфиземе в случаях разрыва легкого при травме и попадании воздуха под кожу, а также при сдавливании верхней полой вены и лимфатических сосудов опухолью средостения, приводящему к нарушению оттока крови с периферии к центру. Асимметричное утолщение шеи возможно из-за значительного одностороннего увеличения лимфоузлов шеи при метастазировании опухоли легких.

Осмотр шеи завершается осмотром всех областей локализации (скопления) лимфатических узлов, которые могут быть вовлечены при патологии дыхательных путей и легких (воспаление, метастазирование):

•  передняя поверхность шеи - гортань, передние шейные треугольники;

•  задние шейные треугольники;

•  надключичные и подключичные ямки;

•  подмышечные впадины.

У здорового человека даже при небольшом увеличении лимфоузлы в перечисленных областях не заметны на глаз. Их выбухание становится видимым лишь по достижении размеров 3 - 5 см в диаметре. Это бывает при метастазировании опухолей дыхательных путей, легких и плевры. Однако надо учитывать и другие причины увеличения этих лимфоузлов (опухоли другой локализации, болезни системы крови, инфекционные процессы и др).

Проведение физического исследования органов дыхания невозможно без учета элементов наружной клинической топографии грудной клетки, учитывающей естественные костные и мышечные выступы, естественные ямки и условные вертикальные и горизонтальные линии (см. стр. 143).

При исследовании грудной клетки ориентируются по ребрам и межреберным промежуткам. Отсчет ребер производится спереди, за I ребро принимается ключица. Можно ориентироваться на выступ, образующийся в месте соединения рукоятки и тела грудины («угол Людовика»), который соответствует уровню вторых ребер.

Для отсчета ребер указательный палец кладут у грудины в промежуток между ключицей и вторым ребром, а большим пальцем отыскивают нижний край второго ребра и второе межреберье. Затем на место большого пальца перемещается указательный, а большим отыскивается следующий межреберный промежуток и т.д. Четвертые и пятые межреберные промежутки отыскать труднее, поэтому их лучше прощупывать не у грудины, а сместившись к парастернальной или срединно-ключичной линии, при этом у женщин грудь отводится в сторону. Отсчет ребер возможен снизу от несросшегося с реберной дугой XII ребра, у неполных лиц оно хорошо пальпируется. Счет ребер ведут косо вверх с переходом на переднюю поверхность грудной клетки. У астеников можно иногда прощупать свободный конец X ребра.

Для ориентации на задней поверхности грудной клетки учитывается следующее:

•  лопатки при опущенных руках находятся на уровне II-VII ребер;

•  нижний угол лопатки соответствует уровню VII ребра;

•  отсчет ребер сзади производится по остистым отросткам позвонков, ориентиром служит наиболее выступающий отросток VII шейного позвонка, он больше выступает при наклоне головы вперед. При выступающих трех остистых отростках, седьмым считается средний, при двух - нижний.

После общего осмотра и осмотра отдельных областей и частей тела проводится осмотр верхних дыхательных путей и грудной клетки, который включает:

•  оценку носового дыхания, осмотр преддверия носа и носовых ходов;

•  наружный осмотр гортани и трахеи;

•  осмотр грудной клетки.

Пациент должен быть обнажен до пояса, его положение - стоя или сидя.

Носовое дыхание оценивается по способности человека свободно дышать через нос при закрытом рте в покое и при форсированном дыхании. Здоровый человек в покое через нос дышит свободно, дыхание почти беззвучное. При форсированном дыхании оно становится шумным.

Нарушение носового дыхания может быть обусловлено воспалительным или аллергическим отеком слизистой носа, накоплением секрета, наличием таких механических препятствий, как искрив-

Рис. 272. Осмотр начальных отделов носовой полости.

ление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, полипы, опухоль, инородное тело носа.

Полный осмотр носовой полости проводится с помощью специальных инструментов отоларингологом. Без инструментов можно осмотреть лишь начальные отделы носовой полости - преддверие и передние части собственной полости носа (рис. 272). Пациента усаживают лицом к достаточно яркому свету. Врач левой рукой удерживает голову

пациента на уровне затылка и регулирует наклон головы, а большим пальцем правой руки приподнимает кончик носа кверху, отклоняя его в одну, затем в другую сторону, что позволяет лучше осмотреть носовые ходы. Далее врач просит пациента спокойно усилить дыхание, а сам указательным или третьим пальцем попеременно слева, затем справа давит на крыло носа, перекрывая дыхание и наблюдая по звуку за интенсивностью воздушной струи с противоположной стороны. Этим проверяется проходимость носовых ходов.

У здорового человека входы в полость носа чистые, кожа имеет обычную окраску. Преддверия полости носа и передние участки носовых раковин имеют розовую окраску, чистые. Видимая часть носовой перегородки ровная или несколько искривлена, или отклонена в сторону, так бывает часто.

Признаками патологии являются покраснение кожи у носовых ходов в результате воспаления или механического раздражения при насморке. Возможны пузырьковые герпетические высыпания или корочки. Слизистая носовых ходов может быть красной, с изъязвлениями, возможны слизистые, гнойные или кровянистые выделения из носа без запаха или с неприятным запахом. Покраснение и изъязвление свидетельствуют о воспалительном процессе слизистой, кровянистые выделения - признак язвенного процесса слизистой, травмы, разрыва сосуда. Слизистые и гнойные выделения бывают при воспалении слизистой носа (рините) или синусите (гайморите, этмоидите).

Трахея и гортань. В норме они располагаются посредине шеи. При глотании способны смещаться вверх на 1-3 см. У мужчин это

движение хорошо видно на глаз, у женщин и полных людей оно менее заметно. У некоторых здоровых людей возможно смещение гортани и прилегающей части трахеи в сторону на 1 - 2 см. Однако каждый подобный случай требует углубленного обследования и исключения патологии гортани, легких и средостения.

Отклонение трахеи в сторону (симптом Рубинштейна) возникает при уменьшении объема легкого с одной стороны и подтягивании трахеи в сторону локализации патологического процесса. Такое наблюдается при сморщивании легкого после перенесенного туберкулеза, абсцесса, гангрены легкого, при обтурации или сдавлении долевых бронхов с развитием ателектаза, а также после удаления легкого или его части.

При наружном осмотре гортани и трахеи пациент располагается лицом к свету. Врач осматривает шею строго спереди, затем просит пациента сделать глотательное движение, сказав ему: «Проглотите, пожалуйста, слюну».

У мужчин нормостенической и астенической конституции, у женщин астенической конституции хорошо видна конфигурация гортани, у мужчин почти всегда виден выступ гортани (кадык), иногда заметен персшевидный хрящ. Трахея (6 - 8 колец) хорошо видна лишь у выраженных астеников и исхудавших. Выступ гортани служит безошибочным ориентиром. Его расположение по передней срединной линии говорит о нормальном положении гортани. У гиперстеников и полных людей осмотр гортани и трахеи почти невозможен.

Осмотр грудной клетки. Он проводится по следующей схеме:

•  величина и форма грудной клетки;

•  симметричность обеих половин;

•  участие в акте дыхания обеих половин;

•  определение типа дыхания;

•  частота дыхания;

•  ритм дыхания;

•  глубина дыхания;

•  продолжительность вдоха и выдоха, их соотношение;

•  участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.

Осмотр грудной клетки

Величина грудной клетки зависит от пола, типа конституции, физической активности человека. У нормостеников и гиперстеников, у физически активных людей грудная клетка развита хорошо. У

астеников, физически неактивных людей, у большинства женщин она развита удовлетворительно или слабо. Визуальными критериями степени развития грудной клетки могут быть: ширина плеч, развитие плечевого пояса, ширина грудной клетки, ее высота, сагитальный размер и эпигастральный угол. Но лучше для объективизации этих параметров использовать показатели некоторых измерений, таких как окружность грудной клетки в см, полурост (1/2 роста в см), эпигастральный угол в градусах.

Окружность грудной клетки измеряется сантиметровой лентой на уровне подмышек. Сзади лента должна быть под углами лопаток, спереди - у верхнего края сосков (у женщин - по верхним краям 5 ребер). При наложении ленты руки пациента приподнимаются, во время измерения они должны быть опущены. Замер производится при спокойном дыхании, на высоте максимального вдоха и при максимальном выдохе. Разница крайних показателей должна быть не менее 7-8 см - это признак хорошей подвижности грудной клетки.

Так как показатели окружности грудной клетки очень индивидуальны, то принято их сопоставлять с полуростом исследуемого пациента. Это позволяет получить представление о развитости грудной клетки. При нормально развитой грудной клетке (среднегрудость) окружность грудной клетки превышает половину роста не более, чем на 10 см (в среднем для мужчин - 6 см, для женщин - 4 см). О широкогрудости говорят, если эта разница

более 10 см, об узкогрудости - если окружность грудной клетки менее половины роста.

Показатели надчревного угла также дают представление о развитости грудной клетки: у среднегрудых он равен 40-60°, у широкогрудых - более 60°, у узкогрудых - менее 40°. Если эпигастральный угол хорошо виден, что бывает у астеников и нормостеников, то его можно оценить визуально. Если не заметен, то он определяется наложением больших пальцев рук врача на края реберных дуг так, чтобы конечные фаланги больших пальцев оказались у основания мечевидного отростка (рис. 273).

Рис. 273. Определение надчревного угла.

Патологические процессы легких, плевры, позвоночника, реберно-мышечного каркаса приводят к изменению величины и формы грудной клетки - увеличению или уменьшению ее объема. Если патологический процесс с обеих сторон, то эти изменения симметричные, если с одной стороны - возникает асимметрия.

Симметричное увеличение объема грудной клетки обычно связано со вздутием легких, что наблюдается во время тяжелого приступа бронхиальной астмы и при хронической эмфиземе легких. Увеличение объема грудной клетки может быть при двустороннем плевральном выпоте, что бывает относительно редко, а также при распространенной подкожной эмфиземе из-за травмы.

Симметричное уменьшение объема грудной клетки наблюдается при двустороннем патологическом процессе в легких с развитием соединительной ткани и сморщиванием их, а также при двустороннем адгезивном плеврите после перенесенного экссудативного и особенно гнойного плеврита.

Перечисленные патологические процессы способствуют ограничению подвижности грудной клетки, разница между максимальными показателями окружности грудной клетки на вдохе и минимальными на выдохе становится незначительной. Ограничение подвижности грудной клетки возникает при травматическом повреждении грудной клетки, ее костно-мышечного каркаса, а также при болезни Бехтерева из-за воспалительного поражения (анкилоза) реберно-позвонковых суставов.

Характеризуя величину и форму грудной клетки, помимо определения ее окружности, в клинической практике используются такие антропометрические показатели, как сагитальный (грудино-позвоночный) и фронтальный (поперечный, реберный) размеры грудной клетки (рис. 274). Они определяются с помощью антропометрического циркуля. При его отсутствии можно воспользоваться обычной линейкой или лентой, но результаты будут менее точными.

Измерение сагитального размера производится от средины грудины до остистого отростка позвонка на одной горизонтали, а также на уровне нижнегрудной точки над основанием мечевидного отростка. Фронтальный размер грудной клетки определяется по наиболее выступающим боковым поверхностям грудной клетки, чаще это уровень нижнегрудной точки (основание мечевидного отростка). Полученные результаты сопоставляются между собой. Их соотношение определяется типом конституции (см. далее - грудная клетка и типы конституции), а также патологическими процес-

Рис. 274. Замер фронтального и сагитальных размеров. А. Ориентиры для фронтального размера - наиболее выступающие боковые поверхности.

Б. Ориентиры для двух сагитальных размеров:

1 - спереди - средина грудины, сзади - остистый отросток этого горизонтального уровня;

2 - спереди - точка под основанием мечевидного отростка (нижнегрудная точка), сзади - остистый отросток этого горизонтального уровня.

сами позвоночника, легких, сердца. Соотношение 1:1 - признак эмфизематозной грудной клетки, соотношение 1 : > 0,65 - признак паралитической грудной клетки.

В соответствии с конституциональным типом телосложения форма грудной клетки человека может быть нормостенической, гиперстенической и астенической.

При нормостеническом типе грудная клетка выглядит пропорционально сложенной, имеет хорошо развитую мускулатуру, плечи расположены примерно под прямым углом к шее, над- и подключичные ямки выражены незначительно, лопатки плотно прилегают к спине, их ости и углы контурируются слабо, ребра в боковых отделах имеют умеренное косое направление (примерно 45°), межреберные промежутки выражены нерезко. Фронтальный и сагатальный размеры грудной клетки находятся в соотношении 1:0,65 - 1:0,75. Эпигастральный угол приближается к 90°.

Астеническая грудная клетка развита слабо, выглядит плоской, узкой, удлиненной. Мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены и имеют тупой угол к шее, над- и подключичные ямки резко выражены, хорошо видны ключицы. Лопатки отстоят от грудной клетки («крышовидные лопатки»), их углы хорошо видны, ребра круто направлены вниз, межреберные промежутки широкие, легко заметные. Фронтальный и сагитальный размеры относительно меньше, чем у нормостеника, их соотношение 1: > 0,65. Эпигастральный угол острый.

Гиперстеническая грудная клетка широкая, имеет мощную мускулатуру, плечи прямые, надключичные ямки отсутствуют, лопатки плотно прилегают к грудной стенке, часто их не видно под слоем мышц и жира, ребра в боковых отделах имеют горизонтальное направление, межреберные промежутки узкие, ребра и межреберья почти всегда визуально не заметны.

Сагитальный и фронтальные размеры относительно нормостеника увеличены и приближаются друг к другу в соотношении 1:1, то есть поперечный разрез грудной клетки приближается к кругу. Эпигастральный угол тупой, больше 90°.

Так же, как и конституциональные типы строения всего человеческого тела, в реальности перечисленные варианты форм грудной клетки в рафинированном виде встречаются относительно редко, чаще приходится лишь говорить о преобладании черт какого-то типа.

Представленные признаки физиологических вариантов формы грудной клетки необходимо хорошо запомнить. Это поможет отличать нормальную грудную клетку от патологической. Патологические ее варианты многообразны, они формируются в результате наследственной, врожденной патологии костного каркаса грудной клетки, а также приобретенной патологии мышц плечевого пояса, позвоночника, легких, сердца и аорты (кифотическая, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная, эмфизематозная грудная клетки и др.).

Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка - наиболее часто встречающийся вариант патологически измененной грудной клетки. Внешне она напоминает грудную клетку в состоянии глубокого вдоха. Ее размеры увеличены, особенно сагитальный, он приближается к фронтальному, их соотношение - 1:1. Ребра приобретают горизонтальное положение, межреберья и надключичные ямки сглаживаются и даже выбухают. Дыхательные экскурсии грудной клетки ограничены. Эпигастральный угол тупой. Эмфи-

зематозная грудная клетка формируется у больных с бронхиальной астмой, хроническим обструктивным бронхитом, при остром вздутии легких во время тяжелого приступа удушья, у больных с первичной эмфиземой легких.

Паралитическая (плоская, доскообразная) грудная клетка внешне напоминает астеническую, но с усиленными чертами: сагитальный размер может быть в 2 раза меньше фронтального, мышцы плечевого пояса, межреберье субатрофичны, ребра имеют косое направление с четкими запавшими межреберьями, надключичные и подключичные ямки выражены резко, ключицы четко выступают вперед, лопатки отстоят («крыловидные лопатки»), эпигастральный угол меньше 45°, грудная клетка напоминает состояние глубокого выдоха.

Такая грудная клетка формируется у лиц со слабым конституциональным развитием, при общей астении, при тяжелых хронических заболеваниях, при туберкулезе легких, сопровождающемся сморщиванием легких, пневмосклерозом, при фиброзирующем процессе в плевральных полостях, уменьшении объема легких после оперативного лечения.

Грушевидная грудная клетка - разновидность плоской грудной клетки. Внешне она напоминает перевернутую грушу, так как нижние отделы грудной клетки сужены, а верхние - расширены, выпуклы. При такой форме всегда наблюдается реберный тип дыхания. Она чаще встречается у лиц с опущенными органами брюшной полости.

Рахитическая грудная клетка (килевидная, куриная) - это деформированная грудная клетка в результате перенесенного в детстве рахита, или сформировавшаяся у лиц с врожденной слабостью соединительной ткани. Грудная клетка имеет увеличенный передне-задний размер за счет выступания вперед грудины в виде киля (напоминает грудь птицы). Передне-боковые поверхности грудной клетки уплощены, теряют радиарный контур. Нередко определяются (лучше пальпаторно) в местах перехода реберных хрящей в кость «рахитические четки» - утолщения. Особенно хорошо это выявляется у детей и подростков.

Воронкообразная грудная клетка - врожденная патология, аномалия развития. Характеризуется наличием в нижней трети грудины углубления, напоминающего воронку.

Ладьевидная грудная клетка - имеется углубление в области грудины, похожее на ладью. Наблюдается у лиц с дисплазией соеди-

нительной ткани (как и воронкообразная), а также при заболевании спинного мозга - спрингомиелии.

Кифотическая грудная клетка - формируется при искривлении позвоночника с образованием горба. Причинами этому чаще бывают туберкулез позвоночника, спондилез, болезнь Бехтерева. Разновидностью кифотической грудной клетки является кифосколиотическая грудная клетка, когда наряду с кифозом имеется искривление позвоночника в сторону - сколиоз. При обоих видах возникают значительные вентиляционные и гемодинамические нарушения в системе малого круга.

Лордотическая грудная клетка - формируется при тех же видах патологии позвоночника, что и кифотическая. Грудной отдел теряет физиологический кифоз, позвоночник становится плоским или даже возникает его лордоз. Иногда такие изменения сочетаются с килевидной формой грудной клетки.

Сколиотическая грудная клетка - асимметричная грудная клетка с прогибом позвоночника в одну из сторон. Формированию ее способствует патология позвоночника - травма, туберкулез, а также неудобная рабочая поза в школе и на производстве, врожденная слабость соединительной ткани.

Симметричность грудной клетки оценивается сравнением левой и правой половины по следующим параметрам:

•  уровень ската плеч;

•  положение лопаток, ключиц;

•  выраженность надключичных и подключичных ямок;

•  выраженность и ширина межреберных промежутков, направленность ребер;

•  состояние позвоночника;

•  и самое главное: размер левой и правой половины грудной клетки.

Грудная клетка осматривается со всех сторон. Симметричная грудная клетка имеет одинаковые обе половины, одинаковые скаты плеч, положение ключиц и лопаток, одинаковую величину (глубину) надключичных и подключичных ямок, выраженность, ширину и направленность межреберных промежутков с обеих сторон, нормальную конфигурацию и положение грудного отдела позвоночника. Однако и у здоровых возможна некоторая асимметрия за счет нормальной, но чуть большей правой половины грудной клетки, а также за счет увеличения плечевого пояса справа у правшей при очень развитой мускулатуре.

Наиболее объективным методом оценки симметричности грудной клетки является измерение ее полуокружностей на разных уровнях с помощью сантиметровой ленты. При измерении пациент приподнимает руки или лучше закладывает их за голову. Замер производится с каждой стороны в отдельности от срединной линии на грудине до остистых отростков позвоночника на одних уровнях: уровень основания мечевидного отростка, IV, II ребер. Исследование проводится в трех позициях: на полувыдохе, на высоте вдоха и выдоха. Во время измерения на одном уровне слева и справа пациент задерживает дыхание. Этим способом можно оценить не только симметричность, но и способность каждой половины к расширению и спадению.

Четко выраженная асимметрия грудной клетки является признаком патологии. Она может быть обусловлена состоянием позвоночника, костно-мышечного каркаса грудной клетки, состоянием плевры и легких. Одна из половин грудной клетки становится больше или меньше другой, возможно ограниченное западение или выбухание какого-то участка с одной из сторон.

Увеличение объема одной половины грудной клетки чаще бывает при скоплении жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит), либо газа (напряженный пневмоторакс). Подобное возможно при одностороннем скоплении транссудата, при викарной (заместительной) эмфиземе, когда другое легкое по каким-то причинам функционирует плохо и здоровое легкое компенсаторно вздувается. Больше расширяется нижний отдел половины грудной клетки, здесь же межреберья сглаживаются или несколько выбухают. Плечи, ключицы, лопатки располагаются асимметрично.

Уменьшение объема одной половины грудной клетки может быть обусловлено:

•  уменьшением объема легкого в результате его сморщивания после перенесенного туберкулеза, абсцесса, сифилиса, при карнификации легкого (вариант исхода крупозного воспаления), при инфаркте легкого;

•  сдавлением легкого рубцовым процессом плевры после перенесенного плеврита, особенно гнойного (плеврофиброз);

•  резекцией легкого или его части;

•  нарушением проходимости крупного бронха с развитием ателектаза (инородное тело, опухоль бронха, сдавливание бронха извне);

•  атрофией мышц плечевого пояса;

•  резекцией ребер.

На стороне патологического процесса половина грудной клетки становится узкой, плоской, надключичная и подключичная ямки западают, межреберья суживаются, втягиваются, иногда ребра находят друг на друга, плечевой пояс опускается, позвоночник искривляется выпуклостью в здоровую сторону.

Асимметрия грудной клетки может быть ограниченной при локальном западении или выбухании какого-то ее участка. Чаще это касается надключичных и подключичных областей и задненижних отделов.

При осмотре грудной клетки спереди всегда особое внимание надо обращать на состояние надключичных и подключичных ямок. Как известно, их величина зависит от пола, типа конституции, степени упитанности, возраста. Их выраженность одинаковая с обеих сторон. О двустороннем выбухании верхушек легких, сглаживании подключичных ямок, о симметричном их западении говорилось выше.

Одностороннее углубление над- и (или) подключичной ямок указывает на сторону локализации патологического процесса. Это возможно в результате сморщивания легкого, особенно его верхней доли как исход туберкулеза, абсцесса, гангрены, а также при обтурации верхнедолевого бронха, локальном плеврофиброзе, резекции верхней доли легкого.

Одностороннее выбухание верхушки чаще связано со вздутием легкого из-за патологии другого легкого (компенсаторная эмфизема). Выбухание верхушки возникает при клапанном пневмотораксе, массивном плевральном выпоте на стороне выбухания. Надключичные и подключичные ямки сглаживаются при опухоли верхушки легкого или скопления увеличенных лимфоузлов.

Осмотр грудной клетки сзади позволяет оценить степень прилегания лопаток к грудной стенке с каждой стороны, а также величину и симметричность ее задненижних отделов. У здорового человека положение лопаток определяют тип конституции, степень развития мускулатуры плечевого пояса, а также упитанность (см. типы конституции).

Выраженное отставание лопаток от грудной стенки (крыловидные лопатки) у нормостеника и гиперстеника, или чрезмерное отставание у астеника отмечается при истощении, неврологических заболеваниях с нарушением трофики мышц плечевого пояса. Одностороннее отставание лопатки отмечается при тех же видах неврологической патологии, а также после оперативного вмеша-

тельства на грудной клетке с одной из сторон, патологических процессах легких и плевры, приводящих к уменьшению объема половины грудной клетки.

Задненижние отделы грудной клетки у здорового человека выступают умеренно, они одинаковы с обеих сторон, их величина зависит от пола, типа конституции, развитости легких и мышц спины. О симметричном их выбухании и западении было сказано ранее, этому способствуют эмфизема легких, накопление жидкости в плевральных полостях, двусторонний плеврофиброз, сморщивание нижних долей легких. Асимметричность может быть обусловлена теми же процессами, но протекающими с одной стороны, а также односторонним обтурационным ателектазом нижней доли, резекцией легкого или его части.

При осмотре боковых поверхностей грудной клетки основное внимание уделяется направленности (угол наклона) ребер и ширине межреберных промежутков. У здоровых имеется симметричность этих параметров. При осмотре надо учитывать фазы дыхания (вдох, выдох), а также объем (величину) каждой половины грудной клетки. Направленность ребер, ширина межреберных промежутков имеет четкую зависимость от объема грудной клетки и каждой ее половины, что в свою очередь зависит от патологических процессов в грудной стенке, в плевральной полости и в самом легком.

Ограниченное выбухание на передней боковой и задней поверхности грудной клетки возможно из-за отечности кожи и подкожной клетчатки, мышц, развития в них воспаления и нагноения, возникновения гематомы, а также из-за перелома ребер, ограниченной подкожной эмфиземы.

Степень участия в акте дыхания левой и правой половины грудной клетки определяется наблюдением за пациентом спереди, а затем сзади. Ориентирами служат скаты плеч, ключицы, углы лопаток и межреберные промежутки или ребра. Сравнивается их амплитуда движения слева и справа во время спокойного вдоха, а затем при спокойном глубоком вдохе (глубокое, резкое дыхание недопустимо). Для объективности это можно определять накладыванием рук врача на симметричные участки грудной клетки: сзади на плечи, под углы лопаток или на нижнебоковые отделы грудной клетки.

Наибольшая информация получается при накладывании рук под углами лопаток (рис. 275). Большие пальцы обеих рук врача максимально отводятся в стороны, а остальные слегка раздвигаются. Кисти на грудную клетку устанавливают так, чтобы углы лопаток

Рис. 275. Два приема определения степени участия левой и правой половины грудной клетки в акте дыхания.

обхватывались с внутренней и наружной сторон между I и II пальцами, а остальные пальцы лежали на грудной стенке вдоль ребер. Уровень больших пальцев по горизонтали должен быть одинаков.

Глаза и руки врача легко улавливают движения грудной клетки с каждой стороны во время вдоха. У здорового человека эти движения синхронны и одинаковы по амплитуде слева и справа. Визуально и пальпаторно легко замечается отставание одной из половин грудной клетки, особенно при наблюдении за уровнями больших пальцев и за расширениями промежутков между пальцами во время вдоха.

Отставание одной из половин грудной клетки возникает по множеству причин:

•  рефлекторное ограничение экскурсии грудной клетки при односторонней травме, межреберной невралгии, воспалении кожи, подкожной клетчатки, мышц, переломе ребер, сухом плеврите;

•  нарушение проходимости крупного бронха (инородное тело, слизисто-гнойная пробка, опухоль, сдавливание бронха извне) с развитием обтурационного ателектаза;

•  ограничение экскурсии легкого при одностороннем плевральном выпоте, пневмотораксе, при плеврофиброзе;

•  выключение части легкого из акта дыхания при воспалении (пневмония, абсцесс, гангрена, туберкулез, сифилис), сморщивании легкого, после оперативного удаления части легкого);

•  одностороннее нарушение функции дыхательной мускулатуры (парез диафрагмы, нарушение функции межреберных мышц).

Тип дыхания. Дыхание реализуется тремя основными составляющими: расширением и спадением грудной клетки, сокращением и расслаблением диафрагмы, растяжением и спадением альвеол. В зависимости от преобладания первого или второго компонента выделяют 2 типа дыхания - грудной (реберный) и брюшной (диафрагмальный), возможен смешанный тип.

При грудном типе вдох происходит преимущественно за счет сокращения межреберных мышц, ребра при этом поднимаются, грудная клетка расширяется. При расслаблении этих мышц ребра опускаются, грудная клетка сужается и опускается, происходит выдох. Этот тип дыхания свойственен женщинам.

При брюшном типе дыхания вдох осуществляется благодаря сокращению и опусканию диафрагмы, что сопровождается некоторым выпячиванием живота. Расслабление диафрагмы, ее подъем, возвращение брюшной стенки в исходное положение реализуют выдох. Брюшной тип дыхания характерен для мужчин.

Смешанный тип дыхания характерен для детей, подростков и пожилых людей.

Каждый случай нетипичного для конкретного пола типа дыхания и появление смешанного типа у мужчины или женщины требует объяснения, так как это может быть привычкой или необходимостью так дышать в силу обстоятельств, а возможно это признак патологии.

Так, брюшной или смешанный тип дыхания у женщины свидетельствует о патологии грудной стенки - межреберной невралгии, межреберном миозите, переломе ребер или о воспалении плевры. Боль рефлекторно сдерживает движения грудной клетки, ограничение движений возможно также из-за поражения реберно-позвонковых суставов.

Грудной тип дыхания у мужчин бывает при заболеваниях диафрагмы (диафрагматит, диафрагмальный плеврит, парез диафрагмы), но особенно при заболеваниях брюшной полости с раздражением брюшины (перитонит, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь), а также при болезнях брюшной стенки, при высоком внутрибрюшном давлении (метеоризм, асцит). Грудной тип дыхания формируется у мужчин при бронхиальной астме, эмфиземе легких.

Частота дыхания. У взрослого здорового человека она очень индивидуальна и зависит от пола, возраста, психо-эмоционального и физического состояния. В среднем частота дыхания колеблется

от 16 до 20 в минуту, в покое и во сне дыхание становится более редким - 12-14 в минуту. При эмоциональной и физической нагрузках, после приема пищи дыхание учащается. У женщин оно всегда более частое, чем у мужчин.

Подсчет дыхания следует вести незаметно для пациента, чтобы избежать произвольного влияния с его стороны на частоту дыхательных движений. Лучше это делать после подсчета пульса, держа по прежнему исследуемого за руку и наблюдая за движениями грудной клетки или стенки живота, или положив другую руку на подложечную область. Число дыханий подсчитывается за минуту.

Патологическое учащение дыхания наблюдается чаще, чем урежение. Учащение дыхания наступает во всех случаях повышения температуры тела, накопления в крови некоторых продуктов обмена веществ, изменения рН крови. Все это усиливает раздражение дыхательного центра, что проявляется учащением, обычно сочетающимся с углублением дыхания.

При легочных заболеваниях учащение дыхания (тахипноэ) наступает:

•  при острых и обострившихся хронических процессах бронхолегочной системы, сопровождающихся повышением температуры тела (бронхит, пневмония, туберкулез, нагноительные заболевания, плеврит, паранеопластическая реакция при раке легкого);

•  при нарушении вентиляции легких из-за сужения просвета мелких бронхов при бронхиолите или их спазме (бронхиальная астма);

•  при уменьшении дыхательной поверхности легких (пневмония, обтурационный и компресионный ателектаз);

•  при потере эластичности легочной ткани (эмфизема);

•  при ограничении глубины дыхания из-за боли, обусловленной травмой грудной клетки, воспалением кожи (герпес) и подкожной клетчатки (фурункул, флегмона), из-за воспаления или пареза мышц грудной стенки и диафрагмы, перелома ребер, а также из-за воспаления плевры.

Резкое учащение дыхания, достигающее порой 60 в минуту («дыхание загнанной собаки»), бывает при истерии.

Урежение дыхания (брадипноэ) может быть связано с нарушением проходимости начальных отделов дыхательных путей: с сужением ротоглотки резко опухшими миндалинами, с сужением голосовой щели из-за отека или опухоли со сдавливанием трахеи опухолью или аневризмой аорты. При этом наиболее продолжи-

тельным будет вдох. Однако наиболее частой причиной редкого дыхания является токсическое воздействие на дыхательный центр с угнетением его функции:

•  тяжело протекающие инфекции;

•  печеночная и почечная недостаточность;

•  тяжелые отравления, в том числе и морфием;

•  состояние агонии.

Ритм дыхания. Дыхание взрослого здорового человека, находящегося в покое, ритмичное, имеется правильное чередование продолжительности вдоха и выдоха, дыхательные циклы повторяются через равные промежутки времени. При волнении, физической нагрузке ритм и темп дыхания меняются.

Интенсивное воздействие на дыхательный центр токсинов, продуктов метаболизма, изменение рН крови приводят к нарушению ритма дыхания. Возможны три варианта аритмичного (периодического) дыхания (рис. 276).

1. Дыхание Чейн-Стокса. Это прерывистое дыхание. После 10- 12 дыхательных циклов наступает пауза длительностью 10-60 с (апноэ). После паузы вначале появляется редкое, поверхностное, бесшумное дыхание, которое с каждым дыхательным циклом становится глубже и чаще, но через 5-7 дышаший оно вновь урежается, становится поверхностным, а вскоре и прекращается. Снова наступает апноэ. Такое дыхание может продолжаться днями и месяцами, больной при этом чаще сохраняет сознание, но в период

Рис. 276. Схема типов нарушения дыхания.

апноэ возможно его помрачение в виде сопора. Дыхание ЧейнСтокса возникает у больных с тяжелыми расстройствами мозгового кровообращения (атеросклероз, опухоль мозга, кровоизлияние мозга), в том числе и в области дыхательного центра. Бывает оно у больных с глубокими расстройствами общего кровообращения, с тяжелыми отравлениями, в том числе и морфием. Иногда его можно наблюдать у пожилых людей, особенно во время сна.

2. Дыхание Биота. Это периодическое дыхание, как и дыхание Чейн-Стокса, но отличается от него равномерностью дыхательных движений, которые через равные или неравные промежутки прерываются периодами апноэ от нескольких секунд до минуты. Причины появления такого дыхания те же, что и вызывающие дыхание Чейн-Стокса. Дыхание Биота возникает у больных с менингитом и другими поражениями головного мозга, больных в бессознательном состоянии и в период агонии. Прогностически оно неблагоприятное.

3. Дыхание Грокка - разновидность периодического дыхания, его называют волнообразным. Оно напоминает дыхание ЧейнСтокса, однако периодов полного апноэ не наступает. Его рассматривают как раннюю стадию дыхания Чейн-Стокса.

Глубина дыхания. О глубине дыхания судят по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Здоровый человек в покое с каждым разом вдыхает и выдыхает от 300 до 500 мл воздуха, при этом индивидуальные колебания значительные, что зависит от пола, возраста, массы тела, эмоционального состояния. Эмоциональная и физическая нагрузки увеличивают как частоту, так и глубину дыхания - возникает глубокое дыхание. Длительное пребывание в покое, особенно в горизонтальном положении, во время сна, снижает объем вдыхаемого воздуха, дыхание становится поверхностным. Волевым усилием человек может заставить себя дышать поверхностно или глубоко и даже приучить себя так дышать постоянно, например, «дыхание по Бутейко» - очень поверхностное, редкое дыхание.

Глубину дыхания можно ориентировочно определить по продолжительности дыхательных шумов на вдохе и выдохе. Однако это не всегда бывает надежным. Более объективным является визуальное наблюдение за величиной движений грудной клетки при вдохе и выдохе, а также за продолжительностью этих фаз. Самым объективным методом может быть только спирография.

Патологически обусловленное глубокое дыхание возникает при многих заболеваниях, сопровождающихся токсическим воздействием на ЦНС, и, в частности, раздражающим действием на дыхательный центр, что наблюдается при тяжелом течении инфекций, при лихорадочных состояниях, при печеночной и почечной коме, болезнях обмена веществ (диабетическая кома), а также при заболеваниях головного мозга и оболочек, при анемии.

Выделяют особый вид глубокого шумного дыхания - дыхание Куссмауля (рис. 276), которое возникает у пациентов с глубокой комой. Примером такого «большого дыхания» может быть дыхание при диабетической коме, обусловленное сильным раздражением дыхательного центра кислыми продуктами обмена. Подобное бывает и при уремической и печеночной коме в фазу резко выраженного ацидоза.

Поверхностное дыхание возникает по многим причинам. В большинстве случаев оно бывает учащенным. Очень поверхностное и редкое дыхание можно наблюдать даже у здорового человека во время глубокого сна.

Поверхностное дыхание может быть при:

•  ослаблении функции дыхательного центра (тяжелые интоксикации, агональное состояние);

•  нарушении иннервации дыхательной мускулатуры;

•  ослаблении дыхательной мускулатуры;

•  ограничении экскурсии грудной клетки из-за поражения грудной стенки (боль при травме, воспалении), из-за боли при воспалении плевры;

•  ограничении экскурсии грудной клетки при скоплении жидкости или воздуха в плевральных полостях;

•  выключении части легкого из процесса газообмена (пневмония, обтурационный ателектаз, опухоль и др.);

•  потере эластичности альвеол (эмфизема).

Поверхностное, но редкое дыхание отмечается при нарушении проходимости верхних дыхательных путей (стеноз гортани, отек голосовых связок, инородное тело, опухоль, сдавливание трахеи), при этом вдох будет продолжительным. Поверхностное и редкое дыхание, но с удлиненным выдохом возникает при сужении мелких бронхов (бронхиальная астма, обструктивный бронхит, бронхиолит).

Поверхностное, частое дыхание бывает у больных разлитым перитонитом. Ограничение глубины дыхания происходит из-за боли, возникающей при трении воспаленных листков брюшины.

Оценивая характер дыхания, надо обратить внимание на соотношение фазы вдоха и выдоха, что имеет существенное диагностическое значение.

В течение одного дыхательного цикла здорового человека, находящегося в покое, фаза вдоха короче фазы выдоха на 10 - 20%. Это потому, что вдох активный за счет сокращения диафрагмы, наружных межреберных и межхрящевых мышц. Выдох - преимущественно пассивный, «мышцы вдоха» расслабляются, воздух из легких удаляется благодаря высокой эластической тяги альвеол и участия «мышц выдоха» - мышц брюшной стенки, межкостной части внутренних межреберных мышц.

В условиях патологии, в том числе и при многих легочных заболеваниях, меняется темп дыхания, чаще наступает учащение (тахипноэ), что неизбежно сказывается на продолжительности вдоха и выдоха. Вдох становится более коротким и энергичным, выдох приближается к продолжительности вдоха и становится более активным с подключением вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Особую диагностическую ценность приобретает значительное удлинение одной из фаз дыхания. Так, удлинение фазы вдоха происходит при возникновении препятствия в верхних отделах дыхательных путей - отек гортани, опухоль гортани, инородное тело, ларингоспазм, сдавление трахеи. Вдох становится шумным, продолжительным (стридорозным), его легко можно услышать на расстоянии.

Значительное удлинение выдоха на фоне редкого дыхания, сопровождающегося свистящими хрипами на выдохе, характерно для сужения просвета мелких бронхов (воспалительный отек при бронхиолите, аллергический отек, спазм при бронхиальной астме).

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. В покое вентиляция легких обеспечивается в основном благодаря сокращению межреберных мышц и диафрагмы. При волевом усилении дыхания, при волнении, физической нагрузке, а также при патологических состояниях легких, сердца, обмена веществ в реализацию акта дыхания включается вспомогательная мускулатура: лестничные, кивательные, трапециевидные, ромбовидные, передние зубчатые, грудные, мышцы брюшной стенки.

Если исключается волевая гипервентиляция, психо-эмоциональная и физическая нагрузки, то усиленное дыхание есть признак патологии - признак одышки, а участие вспомогательной мускулатуры

ее индикатор. Основная роль вспомогательной мускулатуры - облегчить подъем ребер на вдохе и усилить выдох.

Об участии в акте дыхания вспомогательной мускулатуры можно предположить по движениям крыльев носа, но более достоверно - по напряжению во время вдоха и выдоха кивательных, трапециевидных, грудных, передних зубчатых мышц, а также по напряжению передней брюшной стенки.

Пальпация

Пальпация органов дыхания проводится по следующей схеме:

•  пальпация гортани и трахеи;

•  пальпация грудной стенки: кожа, подкожная клетчатка, мышцы, позвоночник, грудина, ребра, межреберья, лимфатические узлы;

•  определение эластичности грудной клетки;

•  определение голосового дрожания;

•  выявление побочных шумов: шум трения плевры, сухие и влажные хрипы, шум плеска.

Гортань и трахея доступны пальпации в тех же пределах, что и осмотр - передняя и боковые поверхности. Ощупывается кожа, перстне-щитовидная и щитовидная мышцы, хрящи - щитовидный, перстневидный, кольца трахеи, межкольцевые промежутки, а также поверхностные мышцы шеи и лимфатические узлы (рис. 277).

При пальпации левая рука врача удерживает голову пациента на уровне затылка, что позволяет регулировать величину наклона головы, достигая максимального расслабления мышц шеи. Правой рукой

Рис. 277. Пальпация гортани и трахеи.

(II и III пальцы) ощупывает все элементы гортани, кольца трахеи. Межкольцевые пространства (там, где это доступно) исследуются кончиком указательного пальца, установленного более перпендикулярно между кольцами трахеи. Далее исследуются поверхностно расположенные лимфоузлы гортани, а также лимфоузлы в передних шейных треугольниках слева и справа. Оигупываются мышцы шеи. Кивательные и трапециевидные мышцы после поверхностного оиупывания исследуются сжатием между большим и указательным пальцами. Оценивается их тонус и болезненность.

У здорового человека при поверхностной и глубокой пальпации гортани, трахеи, мышц и лимфоузлов шеи определяется хорошая эластичность кожи, мышцы, хряии гортани и трахеи имеют ровную гладкую поверхность, безболезненные. Лимфоузлы не увеличены, тонус кивательных и трапециевидных мышц хороший, одинаковый с обеих сторон, боли при оиупывании нет.

При воспалении и травматическом повреждении верхних отделов дыхательных путей и легких возможны отечность кожи и подкожной клетчатки, появление крепитации как признака подкожной эмфиземы, боли при воспалении мышц, хряией, возникновение неровностей при опухоли, увеличение лимфоузлов. Возможно снижение тонуса и атрофия верхней части трапециевидной мышцы на стороне поражения при хронических легочных заболеваниях.

В завершение пальпации гортани и трахеи исследуется «вилочный» симптом (Г.В. Рубинштейн). II и III пальцы правой руки устанавливаются в виде вилки по разным сторонам трахеи над рукояткой грудины и оценивают ее положение. В норме трахея располагается по средине шеи. При одностороннем циррозе легкого после перенесенного туберкулеза, абсцесса, гангрены, а также после частичной или полной резекции одного легкого трахея смеиается в сторону патологического процесса.

Пальпация грудной клетки. Исследование проводится последовательно - кожа, подкожная клетчатка, мышцы, позвоночник, ребра и межреберья, то есть, оценивается состояние грудной стенки. Затем исследуются эластичность грудной клетки и голосовое дрожание. Применяется поверхностная и глубокая пальпация. Для выявления отечности, крепитации, тонуса мышц грудной клетки используется компрессия одним или двумя пальцами.

Пальпация проводится одной или двумя руками одновременно на симметричных участках сначала спереди, затем сзади и с боков по принципу «сверху вниз». Симметричные места исследований

должны выбираться с учетом условных опознавательных линий и областей грудной клетки.

Кожа и подкожная клетчатка исследуются обычным методом (температура, влажность, тургор). Обращается особое внимание на их состояние в задненижних и боковых отделах, так как при экссудативном плеврите, опухоли плевры возможна их отечность. Исследуется толщина кожно-жировой складки слева и справа. Применяется не только компрессия указательным пальцем, но и сдавливание складки между указательным и большим пальцами. У здоровых складки с обеих сторон одинаковые, вмятины от давления пальцев не образуется, болезнености нет.

Мышцы грудной стенки и плечевого пояса исследуются поверхностной, затем глубокой пальпацией. Трапециевидные, большие грудные, широчайшие и длинные мышцы спины, передние зубчатые исследуются методом компрессии пальцем для определения тонуса и выявления болезненности, а первые три - захватыванием и сжатием между указательным и большими пальцами. Обращается внимание на верхние отделы трапециевидных мышц, которые при хронических легочных заболеваниях атрофируются и теряют тонус.

Пальпация межреберных мышц в межреберных промежутках проводится кончиками II-III пальцев от позвоночника до грудины (рис. 278). В норме межреберные промежутки эластичны, податливы, безболезненны. Эта же пальпация позволяет судить о межреберных нервах. Как ориентировочный прием для оценки состояния межреберных нервов, компрессионную пальпацию указательным пальцем можно провести в

трех точках - у позвоночника, по под-

мышечной линии и у грудины. Наличие боли предполагает невралгию межреберного нерва.

Ребра так же, как и межреберья, ощупываются на всем протяжении, особое внимание обращается на места сращения хряща и кости. Позвоночник пальпируется методами, описанными ранее, всегда исследуются все отделы позвоночника, так как изменения в грудном отделе могут быть обусловлены патологическими процессами в шейном или поясничном отделе.

Рис. 278. Пальпация межреберий.

У здорового человека при пальпации грудной клетки все ее элементы имеют ровную, гладкую поверхность, их глубокая пальпация безболезненная. Наличие локальной отечности кожи, подкожной клетчатки, мышц, их болезненность - признак воспаления или травмы. Локальная крепитация и локальная боль при исследовании ребер указывают на их перелом. Очаги уплотнения, локальное разрастание тканей свидетельствуют об опухоли.

Резистентность (эластичность) грудной клетки и межреберных промежутков.

Резистентность грудной клетки - это ее способность оказывать сопротивление при сдавлении в сагитальном и фронтальном направлении. Определяется общая резистентность грудной клетки и сравнительная резистентность каждой половины или отдельных участков грудной клетки.

При исследовании обией резистентности врач накладывает кисти пальцами вверх: одну - на грудину так, чтобы основание ладони приходилось на основание мечевидного отростка, другую на позвоночник на том же уровне (рис. 279). Далее делаются качательные 2-3 сдавливания грудной клетки с умеренным нарастанием усилия, но не до сильного. Первое сдавливание должно быть очень осторожным, особенно у пожилых (при значительном усилении возможен перелом ребер) и у больных с заболеваниями

Рис. 279. Исследование общей сагитальной и фронтальной резистентности грудной клетки.

ребер и межреберий. При любом подозрении на перелом ребер, грудины (травма, метастазы опухоли) этот прием не использовать. Подобным же образом исследуется фронтальная резистентность: кисти устанавливаются по аксиллярным линиям пальцами вверх.

Далее исследуется левая и правая половины грудной клетки. Положение кистей такое же. Спереди рука укладывается на ребра по срединно-ключичной линии, сзади - по лопаточной линии. Результаты сравниваются между собой.

Можно пользоваться приемами с горизонтальным расположением кистей. При исследовании фронтальной эластичности пальцы надо располагать по ходу межреберий. Это позволяет оценить не только общую резистентность, но и сравнить резистентность межреберий слева и справа.

По чувству сопротивления грудной клетки на сдавливание врач оценивает ее резистентность. У молодых людей грудная клетка эластична, врач при сдавливании не испытывает большого сопротивления. С возрастом эластичность равномерно снижается и у пожилых грудная клетка становится жесткой, неподатливой, резистентной.

При многих патологических процессах в плевре и легком резистентность грудной клетки на стороне поражения значительно возрастает. Это наблюдается при скоплении жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гемоторакс, гидроторакс, хилоторакс) или воздуха под высоким давлением (напряженный пневмоторакс). Подобное происходит при патологических процессах, приводящих к потере воздушности легкого, то есть к уплотнению легочной ткани - крупозная пневмония, обширный туберкулез, абсцесс, инфаркт легкого, опухоль. Нередко на стороне поражения в зоне патологического процесса можно определить и межреберную резистентность.

Голосовое дрожание - это восприятие руками врача вибрации грудной стенки при произношении слов, содержащих букву «Р»: тридцать три, сорок четыре, Арарат. Эти слова произносятся низким голосом, звук «Р» содержит низкие тональности, близкие к тону легочной ткани, что создает благоприятные условия для проведения звуков от голосовой щели по столбу воздуха через легочную ткань на грудную стенку.

Исследование голосового дрожания проводится на симметричных участках грудной клетки: над ключицами, под ключицами на передней поверхности грудной клетки, по боковым поверхностям, сзади - над верхушками легких, между лопатками, под лопатками (рис. 280).

Рис. 280. Схема исследования голосового дрожания на передней, боковых и задней поверхностях грудной клетки. Обратите внимание на положение кистей и места их наложения на грудную стенку. Последовательность исследования - сверху-вниз.

Существуют два способа наложения рук врача: на исследуемые места накладываются только кончики пальцев или накладываются ладони полностью. Первый способ считается более информативным из-за высокой вибрационной чувствительности конечных фаланг, он используется при исследовании ограниченных участков грудной клетки, особенно над местами предполагаемой патологии. Однако он более трудоемкий. В практике больше пользуются вторым способом, достаточно информативным и не требующим много времени.

При исследовании голосового дрожания над верхушками легких спереди из-за малой площади используются лишь 1-2 фаланги пальцев, в подключичных пространствах и ниже накладываются ладони полностью. Они плотно прижимаются к грудным мышцам, пальцы при этом касаются ключицы, положение ладоней «елочкой». Ладони не должны располагаться над сердцем и сосудистым пучком. Исследуя боковые поверхности грудной клетки, кисти надо устанавливать вертикально, максимально погружая пальцы в подмышечные впадины. Мышц здесь мало, грудная стенка тонкая, проводимость звука хорошая.

Голосовое дрожание на задней поверхности грудной клетки также исследуется сверху вниз: вначале над верхушками - над трапециевидными мышцами, затем в межлопаточном пространстве и

под лопатками. Сзади голосовое дрожание проводится хуже из-за толстого слоя мышц. Если грудная клетка большая, то в межлопаточном пространстве руки вначале устанавливаются ближе к верхним внутренним краям лопаток, затем - к нижним краям. Исследуя голосовое дрожание между лопатками, надо просить пациента скрестить опущенные руки спереди, разведя максимально лопатки. Этим увеличивается межлопаточное пространство с более тонкой грудной стенкой.

Проведение голосового дрожания зависит:

•  от пола и возраста;

•  от тембра голоса;

•  от места исследования грудной клетки;

•  от толщины грудной стенки;

•  от проходимости бронхов;

•  от состояния плевральной полости;

•  от состояния легочной ткани;

•  от общего состояния пациента.

Лучше всего голосовое дрожание проводится у мужчин с низким голосом, у лиц с тонкой грудной стенкой. У женщин оно проводится слабо или вовсе не определяется. Подобное наблюдается у полных субъектов, у лиц с сильно развитыми мышцами и у пожилых. По локализации исследования лучше голосовое дрожание проводится в подключичных областях, где относительно тонкая грудная стенка, а также над правой верхушкой, из-за короткого и более прямого правого верхнедолевого бронха. Несмотря на небольшие различия, принято считать, что голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое с обеих сторон.

В условиях патологии голосовое дрожание может быть ослаблено, исчезнуть совсем или быть усиленным. Это связано с условиями проведения звука от голосовой щели до поверхности грудной клетки. Изменение голосового дрожания зависит от характера патологического процесса и его локализации. Усиление или ослабление бывает повсюду, с обеих сторон, либо с одной стороны, либо на ограниченном участке одной из сторон, реже - с обеих сторон.

Ослабление голосового дыхания с обеих сторон наблюдается у ослабленных больных, у лиц со слабым голосом, а также при ожирении, эмфиземе легких, при распространенной подкожной эмфиземе.

Ослабление голосового дрожания с одной стороны происходит при:

•  утолщении грудной стенки (воспалительный инфильтрат, гематома, липома, ограниченная подкожная эмфизема);

•  утолщении плевры (фиброз, опухоль плевры);

•  наполнении жидкости в плевральной полости (экссудат, транссудат, кровь, лимфа);

•  наличии воздуха в плевральной полости (пневмоторакс);

•  обтурационном ателектазе (инородное тело бронха, опухоль, сдавливание бронха извне);

•  резекции одного легкого или его части.

В этих условиях голосовое дрожание становится ослабленным из-за разной плотности и толщины сред на пути проведения звука.

Усилению голосового дрожания с обеих сторон способствуют значительное похудание пациента, изменение тембра голоса при ларингите, акромегалии, микседеме, когда голос становится грубым и низким. Однако чаще голосовое дрожание усиливается лишь с одной стороны и на ограниченном участке, что обусловлено патологическим процессом в самом легком. Это происходит по двум причинам:

•  первая - в результате уплотнения легочной ткани, потери ее воздушности, создания лучших условий для проведения звуков (вибрационных волн) по плотным тканям;

•  вторая - образование в легком достаточно крупной полости, способной резонировать и улучшать проведение звука.

К уплотнению легочной ткани приводят крупозная пневмония, туберкулезный инфильтрат, невскрывшийся абсцесс, инфаркт, рак легкого, компрессионный ателектаз, выраженный локальный пневмосклероз.

Полость в легком может быть различного генеза: вскрывшийся абсцесс, туберкулезная каверна, крупный бронхоэктаз, кистозное образование.

Важнейшими условиями лучшего проведения голосового дрожания при локальном процессе в легких являются:

•  достаточная величина очага уплотнения легкого или полости (5 см и более);

•  соседство патологического процесса с крупным бронхом или дренирование его бронхом с хорошей проходимостью;

•  расположение патологического процесса ближе к грудной стенке. Возможные варианты изменения голосового дрожания в зависимости от характера патологического процесса, его величины и локализации представлены на рис. 281-283.

При пальпации грудной клетки иногда можно ощутить вибрацию, обусловленную низкими (басовыми) сухими хрипами, осо-

Рис. 281. Варианты проведения голосового дрожания при наличии в легком участков (очагов) уплотнения легочной ткани разной величины и глубины расположения.

1 - Очаги уплотнения легочной ткани небольшой величины (от 0,5 до

2 см), расположены поверхностно, проходимость бронхов сохранена; голосовое дрожание будет несколько усилено. 2 - Очаги уплотнения легочной ткани

небольшой величины расположены глубоко под толстым слоем нормальной легочной ткани; голосовое дрожание не изменено.

3 - Участок уплотнения легочной ткани достигает нескольких сантиметров, расположен поверхностно, проходимость бронхов не нарушена; голосовое дрожание локально усилено.

4 - Участок уплотнения легочной ткани диаметром в несколько сантиметров, но расположен глубоко под толстым слоем нормальной легочной ткани; голосовое дрожание либо не изменено, либо несколько усилено.

5 - Уплотнение легочной ткани охватывает несколько сегментов, бронхи хорошо проходимы; голосовое дрожание резко усилено.

6 - Значительный участок легочной ткани уплотнен из-за пропитывания ее кровью (инфаркт легкого), бронхи проходимы; голосовое дрожание усилено.

7 - Нарушение проходимости крупного бронха привело к развитию ателектаза легкого (обтурационный ателектаз), воздух рассосался, альвеолы заполнены отечной жидкостью; голосовое дрожание, проводимое по воздушному столбу и стенке бронхов гасится на уровне препятствия; голосовое дрожание на грудную стенку не проводится.

8 - В легочной ткани имеется локальное разрастание соединительной ткани (последствие абсцесса, туберкулеза, воспаления), бронхи проходимы; голосовое дрожание усилено, при непроходимости бронхов голосовое дрожание будет ослабленным.

Рис. 282. Изменение голосового дрожания при некоторых видах патологии легких и плевры.

1 - Выраженная эмфизема легких, альвеолы вздуты, легкие увеличены в объеме; голосовое дрожание значительно ослаблено с обеих сторон.

2 - Экссудативный плеврит справа, легкое поджато, плохо вентилируется; голосовое дрожание непосредственно над жидкостью не проводится, слева проводится хорошо.

3 - Правосторонний полный закрытый пневмоторакс, легкое в состоянии коллапса, не вентилируется; голосовое дрожание справа не проводится, слева проводится хорошо.

4 - Правосторонний полный открытый гидропневмоторакс; во время дыхания вентилируется плевральная полость, вибрационные волны от голосовой щели распространяются по бронхиальному дереву и достигают плевральной полости, уровень жидкости способствует их резонансу; голосовое дрожание проводится, но его интенсивность может быть разной.

Рис. 283. Варианты изменения голосового дрожания при наличии в легких полостных образований разной величины и глубины расположения.

1 - Полости небольших размеров расположены поверхностно, вокруг полостей имеется уплотнение легочной ткани; голосовое дрожание локально несколько усилено.

2 - Полость сред-

ней величины (до 5 - 6 см), имеет валик уплотнения, дренируется проходимым бронхом, расположена не глубоко; голосовое дрожание усилено.

3 - Полость средней величины, расположена глубоко, валика уплотнения нет, дренирующий бронх проходим; голосовое дрожание не изменено.

4 - Крупная полость с воспалительным валиком, но приводящий бронх непроходим, полость не вентилируется; голосовое дрожание не проводится или резко ослаблено.

5 - Крупная полость расположена поверхностно, имеется валик уплотнения и уровень жидкости в полости, бронх проходим; голосовое дрожание резко усилено.

6 - Полость средней величины, приводящий бронх проходим, расположение глубокое: голосовое дрожание либо ослаблено, либо не изменено.

бенно при их обилии, а в задненижних и боковых отделах воспринять грубый шум трения плевры, напоминающий скрип ремня.

Ощупывая грудную клетку у больных с травмой, можно ощутить нежный мелкий треск (крепитацию) под кожей - это признак подкожной эмфиземы, то есть наличие пузырьков воздуха под кожей и в подкожной клетчатке.

Перкуссия

Перкуссия грудной клетки позволяет судить о физических свойствах легких, плевры, грудной стенки. Она проводится по следующей схеме:

•  ориентировочная сравнительная перкуссия по Ауэнбруггеру;

•  основная сравнительная перкуссия;

•  топографическая (разграничительная) перкуссия.

Сравнительная перкуссия

Исследуемый находится в вертикальном положении стоя, сидя перкутируются ослабленные больные или пациенты очень высокого роста. Тяжелые больные, если позволяет состояние, перкутируются сидя с поддержкой медперсонала или лежа. При перкуссии грудной клетки спереди и с боков врач находится справа или перед пациентом. Пациент держит голову прямо или из гигиенических соображений поворачивает в противоположную от врача сторону. Мышцы плечевого пояса пациента должны быть расслаблены, дыхание спокойное, ровное.

Сравнительная перкуссия проводится по передней, боковым и по задней поверхностям грудной клетки (рис. 284). При перкуссии спереди руки пациента должны быть опущены, по боковым поверхностям - руки заложены за голову, при перкуссии сзади - специальное положение (см. далее). Последовательность перкуссии каждой поверхности одинаковая - «сверху вниз». Во время исследования врач по возможности должен находиться на одном месте, спиной к свету, перед перкуссией сзади просит пациента повернуться к нему спиной. Положение врача всегда должно быть удобным, его руки не напряжены, движения свободные, четкие, не суетливые. Если пациент малого роста, врач перкутирует сидя на стуле.

Сравнительная перкуссия - это перкуссия строго симметричных участков грудной клетки. По качеству перкуторного звука слева и справа судят о норме или патологии. Сравнительная перкуссия проводится с обязательным соблюдением следующих правил:

•  палец-плессиметр устанавливается на строго симметричных участках грудной клетки и обязательно в межреберьях;

•  прижатие пальца к грудной стенке должно быть умеренным и одинаковым слева и справа;

•  сила удара пальца-молоточка должна быть одинаковой с обеих сторон;

•  перкуссию всегда надо начинать с правой стороны пациента, а если известна локализация патологического процесса - то обязательно со здоровой стороны.

Рис. 284. Сравнительная перкуссия грудной клетки спереди, сзади и по боковой поверхностям. Обратите внимание на места установки пальцаплессиметра относительно вертикальных опознавательных линий и анатомо-топографических областей, а также на его направление. При перкуссии спереди - врач стоит справа от пациента, при перкуссии сзади - перед пациентом, при перкуссии боковых поверхностей - перед пациентом спереди.

Только при соблюдении этих правил ухо приучится к мелодии перкуторного звука и научится улавливать разность звуков. При проведении сравнительной перкуссии палец-плессиметр во всех позициях конечной фалангой может быть направлен в одну (лучше в левую) сторону, либо в разные: справа - в правую сторону, слева - в левую сторону. Последний вариант получил название «перкуссия елочкой».

Перед выполнением сравнительной перкуссии по общепринятой методике предпочтительнее провести ориентировочную сравнительную перкуссию по Ауэнбруггеру, которая позволяет сориентироваться в характере перкуторного звука и вероятной локализации патологического процесса.

Это непосредственная перкуссия 3-4 плотно сжатыми и слегка согнутыми пальцами симметричных участков грудной клетки: по ключицам, под ключицами, над лопатками, между и под лопатками (рис. 285). Сила удара средняя, а при необходимости может быть значительной или слабой. Перкуссией по Ауэнбруггеру можно выявить только достаточно обширные патологические процессы - экссудативный плеврит, крупную легочную инфильтрацию, обширный ателектаз, пневмоторакс.

Рис. 285. Сравнительная непосредственная перкуссия по Ауэнбруггеру - по ключицам, под ключицами, над лопатками, между и под лопатками.

В классическом виде сравнительная перкуссия проводится в двух вариантах: вначале тихая, затем громкая.

Тихая перкуссия позволяет оценить состояние поверхностных слоев легочной ткани, громкая - глубоких слоев.

Спереди вначале перкутируются верхушки легких над ключицами, далее подключичные пространства до III межреберья. При перкуссии верхушек палец-плессиметр устанавливается в надключичных ямках над срединой ключицы и параллельно ей. Далее подобные перкуторные удары пальцем-молоточком наносятся по ключицам, выполняющих роль плессиметра, а потом обычной пальце-пальцевой перкуссией исследуются II, III

межреберья по срединно-ключичным линиям и ямки Моренгейма. В ямках Моренгейма палец-плессиметр устанавливается параллельно края дельтовидной мышцы, конечной фалангой упираясь в ключицу. Сила удара в этих местах должна быть больше, учитывая толщину мышечного слоя грудных мышц.

Сравнительная перкуссия спереди ниже III межреберья не проводится из-за наличия слева сердца - безвоздушного органа. Однако всегда надо иметь представление о состоянии воздушности средней доли, расположенной клинообразно между IV и VI ребрами справа. Над средней долей перкутируют по срединно-ключичной линии в IV - V межреберьях. При оценке полученного звука сравнительным эталоном служит звук над выше расположенным III межреберьем. В норме они очень близки, лишь в V межреберье можно отметить некоторое укорочение звука из-за близости печени.

Представленный вариант сравнительной перкуссии передней поверхности грудной клетки можно отнести к упрощенному, все перкуторные действия слева и справа выполняются по срединно-ключичной линии, что не полностью соответствует анатомо-топографическому положению легких. Врачи старших поколений применяли анатоми-

чески и клинически более обоснованную схему перкуссии, при которой средина пальца-плессиметра должна устанавливаться (рис. 286):

 над верхушками - по парастернальной линии;

•  непосредственная перкуссия по ключицам - по парастернальной линии;

•  в I межреберье - по парастернальной линии или чуть (1-1,5 см) латеральнее от нее;

•  во II межреберье - между парастернальной и сосковой линиями;

•  в III межреберье - по срединно-ключичной (сосковой) линии;

•  в IV-V межреберьях справа (средняя доля) - по срединно-ключичной линии.

Сравнительная перкуссия по боковым поверхностям грудной клетки проводится в положении пациента с руками за головой. Чаще всего перкутируют по средней аксиллярной линии, но при необходимости и по передней и задней аксиллярной. Врач находится перед пациентом (рис. 284).

При перкуссии вертикально расположенный палец-плессиметр глубоко погружается в подмышечную ямку настолько, чтобы средина перкутируемой фаланги оказалась на уровне III межреберья. В IV и V межреберьях палец устанавливается горизонтально. Ниже перкутировать нет смысла из-за несравнимости звуков, обусловленной влиянием печени справа, слева - селезенки, газового пузыря желудка и кишечника.

При сравнительной перкуссиизаднейповерхности грудной клетки

Рис. 286. Схема перкуссии по передней поверхности грудной клетки. Обратите внимание на место установки средины пальца-плессиметра относительно вертикальных линий и межреберий.

пациент принимает специальное положение: голова наклонена вперед, спина немного согнута, руки скрещены на груди, но можно каждую из них положить на противоположное плечо или противоположный локоть. Такое положение необходимо, чтобы отвести лопатки в стороны, увеличив этим межлопаточное пространство и уменьшив толщину грудной стенки, толщину костно-мышечного слоя. Сила перкуторного удара при перкуссии сзади должна быть большей, чем при перкуссии спереди и по боковым поверхностям.

Перкуторному исследованию подвергаются надлопаточные, межлопаточные и подлопаточные области. Можно перкутировать на самих лопатках, однако, это малоинформативно.

В надлопаточных областях палец-плессиметр можно устанавливать двояко - либо перпендикулярно скату плеча, либо горизонтально над остью лопатки, параллельно ей. В межлопаточных пространствах палец устанавливается вертикально между позвоночником и внутренним краем лопатки. Под лопатками перкуссия проводится сразу под углом лопатки (VII межреберье), а затем в VIII и IX межреберьях. Палец располагается горизонтально по ходу межреберий.

Характер перкуторного звука при исследовании грудной клетки зависит от:

•  пола, возраста пациента;

•  состояния грудной стенки;

•  места исследования грудной клетки;

•  состояния плевральной полости и самой плевры;

•  проходимости бронхов;

•  состояния легочной ткани.

У разных здоровых лиц легочный звук может существенно отличаться, что зависит от пола, возраста, питания, развитости легочной системы, развитости мускулатуры. У мужчин обычно получается легочный звук громкий, ясный, у женщин он несколько тише, короче. У полных людей он еще более приглушен, подобное отмечается при сильно развитой мускулатуре. У лиц пониженного питания легочный звук громкий, у пожилых он приобретает черты коробочного звука.

Условно принято считать, что на симметричных участках грудной клетки при сравнительной перкуссии получается одинаковый легочный звук - громкий, ясный, продолжительный. На начальных этапах освоения перкуссии так и надо запомнить. Но с накоплением опыта надо научиться улавливать существующие различия качества звука справа и слева и у здорового человека. Они следующие:

•  над правой верхушкой перкуторный звук тише и короче, чем над

левой из-за низкого стояния правой верхушки и более развитой мускулатуры правого плечевого пояса;

•  во II и III межреберьях слева легочный звук также тише и короче, чем справа из-за близости сердца;

•  над нижними отделами правого легкого в V межреберье по средней подмышечной линии и в VIII-IX межреберьях по лопаточной линии перкуторный звук будет короче и тише из-за близости печени;

•  слева при перкуссии по боковой поверхности в нижних отделах перкуторный звук имеет тимпанический оттенок из-за соседства газового пузыря желудка;

•  самый ясный легочный звук получается во II межреберьях спереди, под углами лопаток и при перкуссии по боковым поверхностям; выше как справа, так и слева перкуторный звук нарастающе становится короче и тише из-за уменьшения объема легкого и увеличения мышечной массы в зоне перкуссии.

•  легочный звук над верхними долями легких по сравнению с нижними долями звучит тише и короче из-за разности объема легочной ткани.

В клинике причины, оказывающие влияние на характер перкуторного звука, подразделяют на

•  легочные и

•  внелегочные.

Как результат реализации этих причин вместо легочного звука может определяться

•  тупой

или

•  тимпанический звук.

Возможны различные комбинации звука:

•  притупленный, имеющий черты легочного и тупого звука;

•  легочный с тимпаническим оттенком;

•  притупленно-тимпанический.

Изменение легочного звука может быть с двух сторон, с одной стороны или на ограниченном участке.

При выявлении с помощью сравнительной перкуссии какихлибо отклонений легочного звука, необходимо обозначить их координаты в соответствии с условными областями (например, надключичная область), анатомическими ориентирами (например, II межреберье справа) и условными топографическими линиями (на-

пример, по срединно-ключичной линии), а также в соответствии с топографией предположить заинтересованность определенной доли или даже сегмента легкого, или заинтересованность плевры или грудной стенки.

Тупой и притуплённый звук

Тупой звук над всей поверхностью грудной клетки определяется при утолщении грудной стенки у лиц с чрезмерным ожирением. Перкуторные волны, проникая вглубь до 7 см, просто не достигают воздушной легочной ткани. Тупой или притупленный звук на ограниченном участке можно получить при локальном утолщении грудной стенки (воспалительный инфильтрат, гематома, жировик, опухоль, мышца).

Тупой звук выявляется при накоплении жидкости в плевральной полости (экссудат, транссудат, кровь, гной, лимфа, рис. 287). Перкуторно распознается количество жидкости от 500 мл и больше (максимальное количество жидкости возможно до 8 литров). Однако, если вместо тимпанического оттенка над левым синусом определяется притупление, то можно предположить выпот в плев-

Рис. 287. Схема выпота в правую и левую плевральные полости. Справа верхний уровень тупости имеет косое направление, слева - верхний уровень горизонтальный, так как произошел пневмоторакс, легкое спалось, давление в плевральной полости сравнялось с атмосферным.

ральную полость и это уже выявляется при количестве жидкости менее 500 мл.

По уровню верхней границы тупости можно предположить количество жидкости в плевральной полости:

•  уровень притупления спереди находится на V ребре - количество жидкости около 1 л;

•  уровень притупления спереди, переходящего в тупость, находится на IV ребре - количество жидкости около 1,5 л;

•  повышение или снижение уровня верхней границы тупости спереди на одно ребро соответствует увеличению или уменьшению количества жидкости в плевральной полости на 0,5 л;

•  тупость на уровне нижнего угла лопатки - выпот около 1 л;

•  тупость на уровне оси лопатки - количество жидкости около 2 л, при более высоком уровне - объем жидкости больше.

По конфигурации верхней границы тупости можно предположить генез жидкости. Если она ровная, горизонтальная, то это характерно для невоспалительного процесса, а жидкость - транссудат. Воспалительная жидкость имеет косой верхний уровень тупости, который называется линией Дамуазо. Начинается линия от позвоночника, где ее самое низкое положение сзади, затем она дугообразно поднимается вверх, достигая наивысшего уровня у лопатки или у задней подмышечной линии, далее она постепенно опускается вниз и достигает грудины (рис. 288).

Рис. 288. Скопление жидкости в плевральной полости, вид сзади. Верхний край тупости над жидкостью имеет косое направление, образует линию Дамуазо (1), 2 - треугольник Гарлянда, 3 - треугольник Раухфуса-Грокко.

Такое положение верхней границы тупости при экссудативном плеврите обусловлено наибольшей эластической тягой легкого в задне-боковых отделах, создающей отрицательное давление в плевральной полости и способствующей подъему жидкости. При попадании воздуха в плевральную полость давление в ней выравнивается с атмосферным и уровень жидкости становится горизонтальным.

Внутрь от наивысшей точки линии Дамуазо между позвоночником и границей тупости имеется пространство (треугольник Гарлянда), над которым определяется притупленно-тимпанический звук (рис. 288). В этом месте легкое поджато, несколько уплотнено, образовался компрессионный ателектаз.

При уровне жидкости в плевральной полости, доходящем до нижнего угла лопатки, на здоровой стороне около позвоночника определяется тупость из-за смещения средостения плевральным выпотом в здоровую сторону (треугольник Раухфуса-Грокко). Чем больше жидкости, тем больше смещение средостения.

Существенно отметить, что верхний уровень воспалительной жидкости при перемене положения пациента не меняется, уровень невоспалительной жидкости принимает горизонтальное положение в любом положении пациента.

Ограниченный участок тупости (притупления), не соответствующий границам долей и не имеющий верхнюю границу тупости по линии Дамуазо, может быть обусловлен осумкованным плевритом, опухолью плевры или фиброзом плевры после перенесенного экссудативного, и, особенно, гнойного плеврита. Чаще это отмечается в задне-нижних отделах грудной клетки.

Тупой звук методом сравнительной перкуссии грудной клетки можно получить при патологических процессах легких, приводящих к потере воздушности легочной ткани (рис. 289):

•  межальвеолярный отек, заполнение альвеол воспалительной или отечной жидкостью (крупозная пневмония, туберкулезная инфильтрация, отек легких);

•  формирование гнойника (абсцесс невскрывшийся, гангрена до распада легочной ткани);

•  пропитывание легочной ткани кровью при инфаркте легкого;

•  полное закрытие бронха и рассасывание воздуха (полный отбурационный ателектаз);

•  сдавление легкого плевральным выпотом (компрессионный ателектаз);

Рис. 289. Тупой звук при потере воздушности легочной ткани.

А - Тихая перкуссия.

1 - крупозное воспаление нескольких сегментов нижней доли;

2-А - туберкулезный инфильтрат, сегментарная крупозная

пневмония;

Б - Невскрывшийся абсцесс легкого, нагноившаяся киста легкого.

3 - инфаркт легкого;

4 - обтурационный ателектаз - приводящий бронх нижней доли непроходим (инородное тело, слизисто-гнойная пробка, рак бронха), воздух рассосался, легкое спалось, пропитано отечной жидкостью;

5 - экссудативный плеврит справа (вид сзади), правое легкое поджато, маловоздушно, возник компрессионный ателектаз; тупой звук (притупленно-тимпанический) в треугольнике Гарлянда; слева над диафрагмой у позвоночника (треугольник Раухфуса-Грокко) тупой звук из-за смещения средостения влево;

6 - ограниченное уплотнение легочной ткани - локальный пневмосклероз, рак легкого.

•  прорастание легочной ткани соединительной тканью (карнификация - вариант исхода крупозной пневмонии);

•  локальное развитие соединительной ткани (рубцевание туберкулезной каверны, абсцесса, гангрены легкого);

•  опухоль легкого;

•  невскрывшаяся эхинококковая киста;

•  нагноившаяся киста легкого.

Тупой звук будет выявляться тогда, когда очаг уплотнения легочной ткани достигает 4-6 см и более, и располагается на глубине до

7 см от наружного края грудной стенки (глубина проникновения перкуторных волн). Чем больше размер тупости, тем легче она выявляется. Изменение легочного звука может быть в пределах сегмента, доли легкого, нескольких долей.

Обращаем внимание на то, что выявление тупости (притупления) над верхушками легких, в подключичных областях позволяет предположить туберкулез легкого, здесь он чаще локализуется.

Участки уплотнения легочной ткани могут быть разной величины и разной глубины расположения. Выявить их с помощью перкуссии не всегда просто. Очаги, лежащие поверхностно и более крупного размера (3 см и более), выявляются хорошо, мелкие очаги или глубоко лежащие - с трудом (рис. 290).

При небольших очагах легочный звук приобретает черты тупого и становится притупленным (укороченным), что характерно для очаговой пневмонии, очагового туберкулеза, умеренно выраженного локального пневмосклероза. Подобный звук можно выявить в задне-нижних отделах легких при застойных явлениях в легких.

Крупные очаги уплотнения легочной ткани перкуторно выявляются легко, они характерны для крупозной пневмонии, инфильтративного туберкулеза, невскрывшегося абсцесса легкого, наполненной кисты, ателектаза и инфаркта легкого, рака легкого.

Притупление легочного звука при перкуссии вблизи сердца может быть обусловлено болезнями сердца, сопровождающимися значительным увеличением органа. Легочная ткань при этом оттесняется, ее масса в перкутируемых местах уменьшается. Это наблюдается при кардиопатиях, пороках сердца, аневризме сердца и аорты, экссудативном перикардите. Притупление в межлопаточных пространствах возникает при опухоли средостения, митральном стенозе, увеличении бронхиальных лимфоузлов.

Тимпанический звук и его варианты

Тимпанический звук методом сравнительной перкуссии можно получить при:

•  накоплении воздуха в плевральной полости;

•  наличии полости в легочной ткани;

•  повышении воздушности легочной ткани;

•  появлении условий снижения напряженности стенок альвеол;

•  попадании воздуха в подкожную клетчатку (подкожная эмфизема). Самый яркий тимпанический звук (громкий, продолжительный,

высокий, музыкальный) можно получить лишь при наличии круп-

Рис. 290. Результативность тихой и громкой перкуссии при выявлении очагов уплотнения легочной ткани различной величины и глубины расположения.

А. Тихая перкуссия.

1. Очаги уплотнения легочной ткани мелкие, располагаются поверхностно, чередуются с нормальной легочной тканью; результат перкуссии - притупленный легочный звук.

2. Очаг уплотнения значительной величины и расположен поверхностно, нормальной легочной ткани не содержит; результат перкуссии - тупой звук.

3. Очаг уплотнения легочной ткани значительной величины, однородный, но расположен глубоко, перкуторные волны его не достигают; результат перкуссии - нормальный легочный звук.

Б. Громкая перкуссия.

1. Очаги уплотнения легочной ткани мелкие, расположены поверхностно, чередуются с нормальной легочной тканью; глубоко проникающие перкуторные волны вовлекают в перкуторную зону значительную массу нормальной легочной ткани глубже очагов уплотнения; результат перкуссии - легочный звук с небольшим притуплением или нормальный легочный звук.

2. Очаг уплотнения гомогенный, крупный, располагается на умеренной глубине; перкуторные волны, глубоко проникая в легочную ткань, достигают очага уплотнения; результат перкуссии - тупой звук.

3. Очаг уплотнения большой величины, гомогенный, но расположен очень глубоко; перкуторные волны его не достигают; результат перкуссии - нормальный легочный звук.

ной воздухоносной полости с напряженными, гладкими стенками

(рис. 291):

 скопление воздуха в плевральной полости, полный пневмоторакс или гидропневмоторакс;

•  образование крупной (6-15 см) полости в легком.

При этом должно быть сочетание ряда условий, способствующих резонансу:

•  размер полости не менее 3 см (чем она крупнее, тем выраженнее тимпанит);

•  поверхностное расположение полости;

•  тонкая плотная грудная стенка.

В плевральной полости имеется постоянное отрицательное давление. Воздух в нее попадает в результате разрыва висцерального листка плевры или нарушения целостности грудной стенки и разрыва париетального листка плевры. Если количество воздуха незначительное, то это называется частичным пневмотораксом, если значительное - полным пневмотораксом. Чаще это бывает справа, реже слева и с двух сторон.

При полном одностороннем пневмотораксе тимпанический звук будет определяться над всей половиной грудной клетки со всех сторон, но наиболее четким, «чистым» он будет во II межреберье спереди, по аксиллярной линии в III-IV межреберьях и

Рис. 291. Тимпатический звук при пневмотораксе (1), гидропневмотораксе (2), крупной полости в легком (3) (туберкулезная каверна, вскрывшийся абсцесс, экинококковая киста, киста легкого, крупный бронхоэктаз).

под углом лопатки. Частичный пневмоторакс дает легочный звук с тимпаническим оттенком.

Тимпанический звук приобретает особые черты, если имеется напряженный пневмоторакс и особенно в случаях накопления в плевральной полости воздуха и жидкости (гидропневмоторакс). Перкуторные волны во время исследования отражаются от напряженных стенок и поверхности жидкости, резонируют, создавая звук, напоминающий удар по металлу - возникает металлический звук (рис. 292).

Тимпанит легочного генеза может быть обусловлен туберкулезной каверной, вскрывшимся абсцессом, распавшимся участком легкого при гангрене, вскрывшейся эхинококковой кистой, образовавшимся крупным бронхоэктазом, распавшейся опухолью легкого, а также наличием врожденной кисты легкого. Каверны чаще располагаются в верхних долях легкого (в надключичных и подключичных областях), другие полости - в средних и нижних отделах легких. Крупная полость с гладкими и напряженными стенками, наличие в ней уровня жидкости (гной, кровь) также генерируют металлический звук.

Другой разновидностью легочного темпанита при наличии полости является своеобразный дребезжащий звук, напоминающий шум

треснувшего горшка при ударе по нему пальцем, как при перкуссии. Такая окраска тимпанита возникает тогда, когда полость (чаще щелевидная) сообщается с узким бронхом, во время перкуторного удара воздух из полости толчками выходит в суженный бронх, создавая дребезжащий звук. Иногда это можно услышать при открытом в бронх пневмотораксе. Звук усиливается при открытом рте пациента и во время вдоха.

Рис. 292. Два условия возникновения металлического тимпатического звука:

•  гидропневмоторакс (1);

•  крупная полость в легком с напряженными гладкими стенками и уровнем жидкости (2).

Коробочный звук - наиболее часто встречающийся вариант тимпанического звука, обусловленного тотальным повышением воздушности легких (рис. 293). Он выявляется у пожилых людей при возрастной эмфиземе, а также в любом возрасте при остром вздутии легких во время приступа бронхиальной астмы, при хроническом обструктивном бронхите, при врожденной эмфиземе. В условиях патологии происходит перерастяжение альвеол, снижение их эластического напряжения, гибель межальвеолярных перегородок. Все это способствует повышению воздушности легких. Коробочный звук - это низкий тимпанит, напоминающий звук при перкуссии картонной коробки.

Тимпанический звук может сочетаться с

•  легочным звуком,

•  тупым звуком.

Сочетание тимпанита с легочным звуком принято называть «легочным звуком с тимпаническим оттенком». Как указывалось ранее, его можно получить при перкуссии левого легкого по аксиллярным линиям в нижних отделах и у здоровых.

В условиях патологии он выявляется тогда, когда в перкуторной зоне оказывается нормальная легочная ткань в сочетании с воздушными полостями, не имеющими утолщенной капсулы или воспалительного валика. Это выявляется при частичном пневмотораксе, при таких полостях в легких, как врожденная киста (поликистоз), бронхоэктаз, вскрывшаяся эхинококковая киста. Тимпанический оттенок

над обеими половинами легких можно получить у истощенных больных, при острой инфекции дыхательных путей (грипп), из-за потери тонуса и эластичности альвеол.

При некоторых патологических процессах в легких происходит изменение напряженности и воздушности альвеол, что порождает особый перкуторный звук, имеющий черты тупого и тимпанического, называется он «притупленно-тимпаническим звуком».

Рис. 293. Коробочный звук при эмфиземе легких.

Эластическое напряжение альвеол снижается при отеке альвеол и межальвеолярных тканей (воспаление, токсическое воздействие, нарушение гемодинамики). Воздушность альвеол уменьшается по двум причинам - вытеснение воздуха из альвеол и накапливающаяся в них жидкость, или рассасывание воздуха.

Притупленно-тимпанический звук выявляется в начальном периоде крупозного воспаления легких, когда происходит пропитывание легочной ткани воспалительной жидкостью. Зона измененного звука будет соответствовать пораженному сегменту или доле. Подобный звук в задне-нижних отделах можно определить в начальной стадии отека легких. При неполном обтурационном ателектазе притупленнотимпанический звук имеется над участком полуспавшегося легкого, воздух в котором начал активно рассасываться и стенки альвеол потеряли необходимое напряжение. Такой же звук можно получить в зоне поджатого легкого при экссудативном плеврите, над участком компрессионного ателектаза в треугольнике Гарлянда.

Вторым важным условием возникновения притупленно-тимпанического звука является наличие валика уплотнения толщиной 1-3 см вокруг полости в легком. Валик чаще имеет воспалительный генез, что характерно для вскрывшегося абсцесса легких, гангрены и туберкулезной каверны. Уплотнение вокруг полости может быть за счет мощной фиброзной капсулы, что бывает при хроническом абсцессе и фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Возможность выявления с помощью перкуссии полостных образований в легких, дающих тимпанический звук, зависит от вида перкуссии, величины полости, глубины ее расположения. Варианты результатов перкуссии представлены на рис. 294.

Коробочный звук при сравнительной перкуссии можно получить при подкожной эмфиземе, чаще это встречается после травмы грудной клетки, разрыве легкого. В подкожной клетчатке накапливается большое количество мелких пузырьков воздуха, это может быть на ограниченном участке грудной клетки, но может быть распространенным и определяться с обеих сторон. При давлении пальцем-плессиметром будет ощущаться крепитация.

Другими внелегочными причинами возникновения тимпанического звука, выявляемого при сравнительной перкуссии, могут быть следующие:

• высокое стояние куполов диафрагмы (метеоризм, беременность, асцит, крупная киста поджелудочной железы), слева в нижних отделах легкого по всем вертикальным линиям будет

Рис. 294. Характер перкуторного звука при наличии в легких полостных образований разной величины и разной глубины расположения. А. Тихая перкуссия.

1. Полостные образования малой величины (0,5-2 см) расположены поверхностно; результат перкуссии - приглушенный легкий тимпанит (легочный звук с тимпаническим оттенком).

2. Полость умеренной величины, расположена относительно глубоко, перкуторные волны частично достигают полости; результат перкуссии - легочный звук с тимпаническим оттенком.

3. Полость умеренной величины, но располагается глубоко в легком; результат перкуссии - легочный звук.

4. Крупная полость расположена поверхностно; результат перкуссии - тимпанический звук.

Б. Громкая перкуссия.

1. Полостные образования малой величины, перкуторные волны распространяются глубоко, вовлекая нормальную легочную ткань; результат перкуссии - легочный звук с тимпаническим оттенком.

2. Полость крупной величины расположена на умеренной глубине; результат перкуссии - тимпанический звук или тимпанит с металлическим оттенком из-за наличия уровня жидкости, создающего условия резонанса.

3. Полость средней величины, лежит глубоко, перкуторные волны не достигают полости; результат перкуссии - легочный звук.

определяться тимпанит за счет приподнятого газового пузыря желудка и вздутых петель кишечника;

•  наличие диафрагмальной грыжи, когда через диафрагмальное отверстие в грудную полость проникают петли кишечника, газовый пузырь желудка;

•  диагностический пневмоперикардиум (наполнение перикарда газом), в этом случае при перкуссии спереди и по боковым поверхностям на уровне высоты сердца будет определяться тимпанит.

Топографическая перкуссия

При исследовании органов дыхания задачи топографической перкуссии следующие:

•  определить нижние границы легких слева и справа;

•  определить верхние границы легких слева и справа, то есть, высоту стояния верхушек;

•  определить подвижность нижних краев легких.

Необходимо учитывать то, что положение краев легких у здорового человека непостоянное, оно меняется во время дыхания (даже при спокойном дыхании края смещаются на 1-2 см), при перемене положения. Вот почему границы легких на разных участках, слева и справа надо определять в одном положении пациента и при спокойном неглубоком дыхании, когда смещение краев будет минимальным. В процессе перкуссии ухо врача должно научиться улавливать последовательность изменения легочного звука: с уменьшением толщины перкутируемого края легкого ясный легочный звук становится притупленным, а там, где кончается легкое, появляется абсолютная тупость.

Топографическая перкуссия легких проводится с соблюдением следующих правил:

1. Перкутировать следует перемещаясь от ясного легочного звука к тупому. Начинающим надо перкутировать только по межреберьям, так как перкуссия по ребрам увеличивает перкуторную зону и затрудняет исследование. С накоплением опыта можно перкутировать подряд - и по межреберьям, и по ребрам, перемещая палецплессиметр на 1-1,5 см или на ширину пальца вниз.

2. Палец-плессиметр всегда располагается параллельно исследуемому краю легкого.

3. Учитывая поверхностное расположение края легкого и небольшую его толщину, используется тихая перкуссия. Исключение составляет перкуссия верхушек легких сзади и определение ши-

рины полей Кренига, где из-за толстого слоя мышц применяется громкая перкуссия.

4. Начинается определение нижних границ легкого с установки пальца-плессиметра на 2-3 ребра выше (на ширину ладони) предполагаемого положения края, учитывая данные сравнительной перкуссии.

5. Перемещение пальца вниз заканчивается на уровне абсолютно тупого звука, а отметка границы легкого делается по стороне пальца со стороны легочного звука, то есть, по верхнему краю плессиметра.

6. Положение пациента при перкуссии должно быть стоя или сидя, если исследование проводится лежа, то надо помнить о пассивном смещении нижних границ легких.

Начинают топографическую перкуссию с определения нижних границ легкого с правой стороны - сначала спереди, затем сбоку и сзади, устанавливается легочно-печеночная граница (рис. 295, 296). Исследование справа предпочитают потому, что здесь имеется соседство

Рис. 295. Определение нижний границ легких спереди. Перкуссия проводится по вертикальным топографическим линиям, справа ее начинают от III межреберья, слева - от II межреберья.

Рис. 296. Определение нижних границ легких сзади и определение подвижности нижнего края легких слева и справа.

Перкуссия начинается от уровня средины или нижней трети лопатки. Подвижность нижнего края определяется по лопаточной и задней аксиллярной линиям.

воздушного и безвоздушного органов (легкие - печень), а это значительно облегчает улавливание разницы перкуторного звука на границе органов. Затем перкутируется левая сторона. Границы: легких определяются по всем топографическим линиям, палец-плессиметр устанавливается так, чтобы средина II фаланги приходилась на линию.

Определение нижних границ левого легкого, особенно по срединно-ключичной и передней аксиллярной линиям, затруднительно изза соседствующих органов, содержащих газ - желудок, кишечник, которые при перкуссии дают тимпанический звук. Границу же между легочным звуком и тимпанитом установить сложно, необходим тонкий слух и большой навык. Определение нижней границы слева обычно начинают с передней аксиллярной линии, далее переходят с боковой поверхности на заднюю поверхность грудной клетки. Однако надо научиться определять край легкого и по парастернальной линии, помня о том, что из-за сердечной вырезки она лежит на IV ребре, справа же она находится на VI ребре.

Закончив перкуссию по определенной топографической линии, найденную границу отмечают точкой йодным тампоном, мелом или фломастером. Соединив точки по всем линиям, можно получить целостное представление о положении нижних границ легких с обеих сторон.

Положение нижних границ легких зависит от типа конституции. В табл. 9 приводим данные для нормостеника.

Таблица 9. Положение нижних границ легких у нормостеника

Место перкуссии - линия

Правое легкое

Левое легкое

Парастернальная

VI ребро (верхний край)

IV ребро

Срединно-ключичная

VI ребро (нижний край)

VI ребро

Передняя аксиллярная

VII ребро

VII ребро

Средняя аксиллярная

VIII ребро

VIII ребро

Задняя аксиллярная

IX ребро

IX ребро

Скапулярная

X ребро

X ребро

Паравертебральная

Уровень остистого отростка XI грудного позвонка

У лиц гиперстенической конституции уровень краев легких лежит на одно ребро выше, у астеников - на одно ребро ниже, чем у нормостеников.

При ожирении, беременности, вздутии живота нижние границы легких смещаются вверх. У много рожавших женщин, у исхудавших, а также из-за слабости брюшной стенки, снижения внутрибрюшного давления и опущения внутренних органов нижние границы легких опускаются.

Легочные и другие заболевания, сопровождающиеся уменьшением или увеличением объема легких, приводят к смещению их границ вверх или вниз. Это возможно с обеих сторон, или с одной стороны, или на ограниченном участке.

Двустороннее опущение границ отмечается при вздутии легких - приступе бронхиальной астмы, хронической эмфиземе легких, а также при висцероптозе. Одностороннее смещение границ вниз наблюдается при викарной эмфиземе, то есть вздутии здорового легкого после удаления другого или выключений его из акта дыхания по разным причи-

нам: воспаление, спадение, склероз, сморщивание. Ложное смещение нижней границы легкого на стороне поражения возможно при пневмотораксе.

К смещению нижних границ легкого вверх с одной стороны приводят сморщивание легкого, скопление жидкости в плевральной полости, крупозное воспаление, ателектаз, рубцовый процесс в плевре. Двустороннее смещение границ вверх бывает при асците, крупной опухоли или кисте брюшной полости, параличе диафрагмы, резком вздутии живота.

Помимо изменений стояния нижних краев легких возможно смещение края легкого в области сердечной вырезки. При вздутии легких край опускается вниз, площадь сердечной вырезки уменьшается. Сморщивание легкого, увеличение размеров сердца, скопление жидкости в перикарде приводит к смещению края легкого вверх, площадь сердечной вырезки увеличивается.

Перкуссия верхушек легких. Она представляет некоторые технические трудности из-за небольшой их величины и толстого слоя мышц над ними сзади. Определяется высота стояния верхушек спереди и сзади и их ширина. Спереди применяется тихая перкуссия, сзади громкая. Пациент стоит или сидит. При выполнении исследования спереди палецплессиметр можно устанавливать по трем вариантам (рис. 297).

Рис. 297. Определение высоты стояния верхушек спереди, справа - методом веерообразной перкуссии, слева - перкуссией по срединно-ключичной линии.

Первый (левая верхушка) - палец укладывается над ключицей параллельно ее краю, средина фаланги должна находиться на уровне средины ключицы. Во время перкуссии палец-плессиметр постепенно (0,5-1 см) смещается вверх к скату плеча, придерживаясь срединно-ключичной линии, до появления тупого звука. Отметка делается со стороны ясного легочного звука.

Второй вариант (правая верхушка) - палец-плессиметр устанавливается в таком же положении, но только конечная фаланга должна быть направлена наружу как слева, так и справа. Далее при перкуссии палец постепенно перемещается вверх по направлению к наружному краю кивательной мышцы, то есть, вверх и немного внутрь от срединно-ключичной линии (подобно вееру). Здесь располагается полюс верхушки. Измерение производится от найденного полюса до ключицы. Высота верхушки справа - 3-4 см над ключицей, слева - 3-5 см, то есть, правая верхушка в норме находится чуть ниже левой.

Третий вариант определения высоты стояния верхушки спереди представлен на рис. 298.

При перкуссии верхушек сзади пациента лучше посадить. Используется громкая перкуссия из-за большой толщины мышц. Палецплессиметр устанавливается в средине надостной ямки конечной фалангой наружу (рис. 298). Перемещением по 0,5-1 см он продвигается в направлении VII шейного позвонка, местоположение которого легко определить наклоном головы пациента вперед. Но лучше перед перкуссией отметить ориентировочную точку на 3-4 см

Рис. 298. Определение высоты стояния верхушек легких. Спереди - перкуссия подобная веерообразной, но положение пальца горизонтальное, параллельно ключице. Сзади - установка пальца в надостной ямке параллельно ости, затем перпендикулярно скату плеча.

в сторону от вершины VII шейного остистого отростка и перкутировать в направлении к ней до появления тупого звука. В норме полюс верхушки сзади находится на уровне VII шейного позвонка,

при этом правая верхушка, как и спереди, чуть ниже левой. Положение верхушек, как и уровень нижних краев легких, зависит от типа конституции.

Смещение верхушек легких вверх чаще всего отмечается при эмфиземе легких и при бронхиальной астме. Подъем диафрагмы (беременность, ожирение, вздутие живота, асцит) мало сказывается на уровне стояния верхушек.

Снижение высоты стояния верхушек чаще бывает односторонним и связано оно со сморщиванием легкого, воспалением, опухолью, обтурационным ателектазом, оперативным вмешательством на легком - резекция доли, легкого.

Более полное представление о состоянии верхушек можно получить, исследуя поля Кренига (рис. 299). Поле Кренига - это проекция верхушек на поверхность тела. Оно представляет собой полосу легочного звука шириной 3-8 см, справа уже, чем слева на 1-1,5 см. Обычно ограничиваются определением ширины поля Кренига, исследуя ее по верхнему краю трапециевидной мышцы в положении пациента сидя. Врач при перкуссии находится сзади. Палец-плессиметр устанавливается поперек края трапециевидной мышцы, на средине верхушки, используется громкая перкуссия. Вначале перемещение пальца идет в медиальном направлении до получения тупого звука, затем от начальной точки в сторону плечевого сустава, также до появления тупого звука.

Рис. 299. Определение ширины поля Кренига.

Уровень стояния верхушек и ширина полей Кренига взаимосвязаны, высокое стояние верхушек приводит к расширению полей, низкое стояние - к сужению полей.

Определение подвижности нижних краев легких. Выделяют активную и пассивную подвижность. Активная подвижность - это смещение краев легких в силу их эластичности при глубоком вдохе и при полном выдохе. Пассивная подвижность - это смещение края легкого вниз в горизонтальном положении тела из-за снижения внутрибрюшного давления и смещения органов брюшной полости.

Во время исследования активной подвижности пациент и врач находятся в том же положении, что и при определении нижнего края легкого. Применяется тихая перкуссия. Определение активной подвижности проводится по всем топографическим линиям, однако после отработки техники исследования для практических целей достаточно ограничиться тремя линиями - срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной, а как ориентировочное исследование - в местах наибольшей подвижности краев, то есть, по средней или задней аксиллярной линии, где чаще всего отмечается ограничение подвижности из-за спаечного процесса в плевральной полости.

Палец-плессиметр устанавливается на метку найденной границы нижнего края легкого. Пациента просят максимально вдохнуть, задержать дыхание и тотчас перкутируют вниз до появления тупого звука, перемещаясь на 0,5-1 см. Остановившись на уровне тупого звука, делают отметку у пальца со стороны легочного звука. Если есть достаточный навык по перкуссии, то сразу после определения границы дается команда пациенту максимально выдохнуть воздух,

после чего врач немедленно продолжает перкутировать вверх до появления легочного звука. Закончив перкуссию, не забывайте сказать пациенту дышать как обычно. Описанный прием требует расторопности, четких и быстрых движений.

Однако в период освоения техники лучше пользоваться следующим приемом. После определения смещаемости края легкого вниз и установления отметки пациенту сразу разрешается дышать как обычно. В это время палец-плессиметр перемещается вверх выше найденной ранее границы легких на ширину ладони. Далее пациенту предлагают сделать 2-3 умеренно глубоких вдоха, а потом глубокий выдох и насколько возможно задержать дыхание. С момента выдоха врач перкутирует вниз от ясного легочного звука до появле-

ния тупого. Отметка делается у пальца со стороны ясного легочного звука, далее замеряется расстояние между отметками. Этот прием более удобен тем, что приходится перкутировать от ясного легочного звука к тупому, границу между которыми ухо воспринимает лучше, чем при движении от тупого к легочному. Приводим цифры общей (на вдохе + на выдохе) подвижности нижних краев легких по основным линиям:

срединно-ключичная - 5-6 см,

средняя аксиллярная - 6-8 см,

скапулярная - 4-6 см.

Пассивная подвижность нижнего края легких исследуется в 2 этапа. Сначала определяется положение нижнего края легкого при спокойном дыхании стоя, делается отметка. Затем пациент укладывается на кушетку и вновь от первоначального уровня определяется граница нижнего края легкого. В положении пациента на спине край легкого по срединно-ключичной линии опускается примерно на 2 см, в положении на боку при перкуссии по средней аксиллярной линии край опускается на 3-4 см.

Высокие показатели подвижности нижних краев легких свидетельствуют о хорошем состоянии дыхательной системы, о хорошей эластичности легких. Ограничение подвижности нижних краев легких, а иногда и полное отсутствие указывают на неблагополучие, обусловленное либо внелегочными, либо легочными причинами. Плохая подвижность края легкого может выявляться с обеих сторон или с одной стороны.

К внелегочным причинам относятся патология грудной стенки, плевры, дыхательной мускулатуры и высокое внутрибрюшное давление. Ограничение подвижности нижнего края легких часто связано с нарушением вентиляции легких из-за боли при травме грудной клетки, переломе ребер, миозите, межреберной невралгии, а также изза воспаления плевры (сухой плеврит). Плохая вентиляция легких бывает при окостенении реберно-позвонковых суставов, при слабости дыхательной мускулатуры (миастения), диафрагматите, параличе диафрагмы. Ограничение подвижности нижних краев легких наступает при высоком стоянии диафрагмы из-за высокого внутрибрюшного давления (ожирение, метеоризм, асцит).

Подвижность нижних краев легких становится ограниченной в результате легочных процессов, проявляющихся: нарушением эластичности альвеол (острое вздутие альвеол,

хроническая эмфизема);

•  снижением растяжимости легких из-за диффузного или локального пневмофиброза;

•  уменьшением дыхательной поверхности легких при крупозной пневмонии, туберкулезе, обтурационном ателектазе, опухоли, кистозной гипоплазии легких, после лобэктомии. Отсутствие пассивной подвижности нижнего края легких может

свидетельствовать:

•  о наличии межплевральных спаек;

•  о накоплении жидкости в плевральных синусах;

•  пневмотораксе;

•  о патологии диафрагмы.

Аускультация легких

Аускультация - важнейший метод исследования дыхательной системы. С его помощью можно выслушать физиологические дыхательные шумы, возникающие у здоровых при обычном дыхании и патологические дыхательные шумы, возникающие при различных патологических состояниях легких и других систем.

Аускультация легких позволяет определить:

•  физиологическое ларинготрахеальное дыхание;

•  физиологическое бронхиальное дыхание;

•  физиологическое везикулярное дыхание и его варианты - усиленное, ослабленное, пуэрильное, саккадированное;

•  патологические варианты бронхиального дыхания;

•  патологические варианты везикулярного дыхания;

•  патологические побочные дыхательные шумы;

•  бронхофонию.

Правила аускультации

Положение пациента сидя, возможно специальное положение для выслушивания побочных дыхательных шумов; стоя выслушиваются только здоровые и лица крепкого телосложения, у других стоя возможны головокружение и падение.

Грудная клетка обязательно обнажается по пояс, женщины раздеваются до бюстгалтера; трущаяся о тело одежда создает шумы, мешающие выслушиванию легких, такие шумы иногда трудно отличить от аускультативных шумов.

Аускультация проводится в абсолютной тишине.

Раструб фонендоскопа должен быть теплым, холодный фонендоскоп предварительно согревается в руке врача, холодный фо-

нендоскоп вызывает у пациента мышечные сокращения, от чего дыхание становится неровным.

Раструб фонендоскопа удерживается II-III пальцами, умеренно плотно прижимается к поверхности грудной клетки. Слабое прижатие создает дополнительные шумы, очень плотное вызывает неприятные ощущения в ушах врача.

Раструб фонендоскопа не должен касаться одежды, касание создает помехи.

Волосяной покров в местах выслушивания смачивается водой или смазывается вазелином, сухие волосы создают шумы, схожие с патологическими побочными шумами.

Пациент должен дышать через нос спокойно, ровно, со средней глубиной, лишь при необходимости по просьбе врача дышит через умеренно открытый рот; однако в практике у многих пациентов носовое дыхание несколько затруднено, оно шумное, в таких случаях дышать надо через нос и приоткрытый рот, не стискивая зубов.

Применяется сравнительная аускультация в тех же местах, где проводилась сравнительная перкуссия (рис. 300):

спереди:

•  над верхушками;

•  во II межреберьях;

•  в III межреберьях;

 в Моренгеймовых ямках;

•  над средней долей в IV и V межреберьях, по срединно-ключичной линии справа;

с боков:

•  по средним аксиллярным линиям;

•  по передним аксиллярным линиям;

•  по задним аксиллярным линиям;

сзади:

•  над верхушками;

•  в межлопаточных пространствах;

•  под углами лопаток в VII, VIII, IX межреберьях. Дополнительными местами выслушивания являются симметричные места над нижними краями легких и над краями сердечной вырезки.

При аускультации спереди врач стоит перед пациентом, пациент обязательно отворачивает голову в сторону от врача; при аускультации с боков руки пациента заложены за голову, голова также повернута в сторону от врача; при аускультации сзади руки

Рис. 300. Обязательные места аускультации легких спереди, сзади, боковых поверхностей и нижних краев легких.

пациента сведены спереди также, как при перкуссии задней поверхности грудной клетки.

Лежачие больные по возможности выслушиваются со всех сторон, при аускультации сзади больной, если позволяет его состояние, осторожно усаживается с помощью медсестры или поворачивается на бок; при невозможности посадить и повернуть больного, фонендоскоп врача подсовывается под больного, при этом надо учитывать возможность большого количества шумовых помех от трения тела и одежды.

Для выслушивания побочных дыхательных шумов врач просит пациента дышать глубже (но не резко), периодически покашливая в конце фазы выдоха;

Основные дыхательные шумы как физиологические, так и патологические варианты оцениваются с учетом места выслушивания по громкости, общей продолжительности дыхательного цикла, по соотношению фазы вдоха и выдоха.

Побочные (дополнительные) дыхательные шумы также характеризуются по локализации с указанием стороны грудной клетки, области межреберья, топографической линии, по громкости, высоте, тембру, отношению к фазам дыхания, изменчивости при глубоком дыхании, мнимом вдохе, после покашливания.

Ларинготрахеальное и физиологическое бронхиальное дыхание

Прохождение воздуха по дыхательным путям (гортань, трахея, бронхи, альвеолы) сопровождается перепадами давления и скорости движения, появлением различных вихревых потоков. Все это приводит к возникновению колебаний плотных структур дыхательных путей и альвеол, к рождению звуковых волн, которые распространяются по бронхиальному дереву на грудную стенку, часть из них на пути следования гасится.

Движение воздуха через нос и рот при спокойном дыхании не сопровождается заметными звуковыми явлениями. Значительные звуки рождаются на уровне первого естественного сужения дыхательной трубки - в голосовой щели. Воздух, проходя через узкую щель, приводит в колебания голосовые связки. Образующиеся в этом месте вихревые потоки создают звуки, которые резонируют в соседних широких, гладкостенных полостях гортани и трахеи. Определенные звуковые явления образуются также при трении струи воздуха о стенку трахеи и бронхов. Звуки, рожденные в области голосовой щели, на расстояние ухом не слышны, но легко выслушиваются фонендоскопом, установленном на щитовидном хряще гортани, на трахее и вблизи от гортани. Эти звуки получили название «ларинготрахеального дыхания», которое имеет следующие особенности.

На вдохе, когда голосовая щель расширяется, вихревые потоки будут незначительными, поэтому выслушиваемый звук будет тихим и коротким. На выдохе голосовая щель сужается, вихревые потоки возрастают, поэтому выдох слышится более громким, гру-

Рис. 301. Графическое изображение ларинготрахеального дыхания. Обратите внимание на соотношение продолжительности вдоха и выдоха и характер вдоха («ХА»).

бым и продолжительным (рис. 301). Соотношение продолжительности вдоха и выдоха у ларинготрахеального дыхания равно 4:5, а аускультативно оно напоминает звук «ХА» или «ХЕ».

Ларинготрахеальное дыхание помимо гортани и трахеи выслушивается также на рукоятке грудины, над VII шейным позвонком, но здесь оно менее интенсивное. Еще более приглушенным и в несколько измененной форме оно выслушивается в межлопаточном пространстве на уровне III-IV грудных позвонков (место проекции бифуркации трахеи), над грудиной ниже ее рукоятки, а у астеников и худых субъектов и в I межреберье у краев грудины. Сюда ларинготрахеальное дыхание проводится по трахее и крупным бронхам, по воздуху, а через тонкий слой легочной ткани оно проводится на грудную стенку, но еще в более приглушенной и измененной форме. В этих отдаленных местах ларинготрахеальное дыхание, проведенное по бронхам, уже называется «физиологическим бронхиальным дыханием». Такое дыхание выслушивается, в основном, на выдохе.

Дальнейшее проведение ларинготрахеального дыхания по бронхиальному дереву постепенно ухудшается, оно почти полностью затухает на уровне бронхов диаметром около 4 мм. Далее его уже заглушает везикулярное (пузырьковое, альвеолярное) дыхание, возникающее в альвеолах, которое и является основным типом дыхания над всей поверхностью грудной клетки. Физиологическое бронхиальное дыхание плохо выслушивается у полных. У женщин оно по тональности выше, чем у мужчин.

Выслушивать ларинготрахеальное и физиологическое бронхиальное дыхание в перечисленных выше местах нужно только в процессе обучения, чтобы приучить ухо к особенностям этого звука, в дальнейшем, в практической деятельности врача, оно может служить лишь эталоном классического бронхиального дыхания. С ним сравнивают то, которое выслушивается вместо везикулярного дыхания на других участках грудной клетки, то есть, патологическое бронхиальное дыхание.

Физиологическое везикулярное дыхание

Везикулярное дыхание - это нормальный дьжательный шум, который выслушивается над легкими здорового человека. Ухом этот шум воспринимается как нежный, непрерывный, равномерный, мягкий дующий звук, напоминающий звук «Ф». Образуется он в конечных разветвлениях дыхательных трубочек, где происходит многократное рассечение воздушной струи, а также в альвеолах за счет колебаний стенок при их наполнении воздухом и опорожнении. Шум выслушивается в обе фазы дыхания, на вдохе он более значительный по громкости и продолжительности, что связано с активностью вдоха - сокращением дыхательной мускулатуры, раскрытием голосовой щели, резким наполнением альвеол воздухом, растяжением и колебаниями их стенок. На выдохе, а это пассивная фаза дыхания, шум слабее, короче. Продолжительность вдоха аускультативно в 2 раза больше выдоха (рис. 302). На выдохе дыхательная мускулатура расслабляется, голосовая щель сужается, скорость воздушного потока стремительно падает, таким образом, 2/3 фазы выдоха оказываются беззвучными.

Выраженность везикулярного дыхания у здоровых людей зависит от:

•  пола, возраста, типа конституции;

•  состояния дыхательных мышц, их способности обеспечить мощность воздушного потока;

•  состояния проходимости дыхательных путей;

•  эластичности легочной ткани, способности альвеол быстро растягиваться и спадаться;

•  интенсивности вентиляции легких;

•  толщины грудной стенки, развитости жирового и мышечного слоя. Исходя из сказанного, надо учитывать:

количественные различия везикулярного дыхания:

•  нормальное дыхание (дыхание средней интенсивности);

•  усиленное дыхание;

•  ослабленное дыхание; качественные различия:

•  пуэрильное (мальчиковое) дыхание;

•  саккадированное дыхание.

Рис. 302. Графическое изображение нормального везикулярного дыхания. Вдох продолжительный, мягкий. Выдох составляет одну треть вдоха, шум очень нежный, едва уловимый. Вдох и выдох напоминает звук «Ф», но разной интенсивности.

Научиться давать качественную и количественную оценку дыхательным шумам можно только при длительной и упорной тренировке уха, выслушивания здоровых людей, особенно лиц молодого возраста (своих коллег по учебе, себя), строго соблюдая правила аускультации легких.

Нормальным везикулярным дыханием принято считать дыхание у здорового нормостеника, молодого и среднего возраста, с умеренным развитием мускулатуры и жирового слоя, находящегося в покое (сидя или стоя), дышащего спокойно, ровно, через нос. Эталоном такого дыхания может быть то, что выслушивается спереди во II и III межреберье справа и слева или под углами лопаток. Графически нормальное везикулярное дыхание представлено на рис. 302, вдох умеренно продолжительный, выдох короткий и составляет 1/3 вдоха. Ухом этот звук воспринимается как звук «Ф» - нежный, мягкий, дующий.

Везикулярное дыхание, так же как перкуторный звук, не везде над легкими определяется одинаково, есть места, где оно выслушивается хорошо, и места, где плохо. Там, где определяется наиболее ясный легочный звук (тонкая грудная стенка, большая масса легочной ткани), там и определяется более громкое везикулярное дыхание. Как сказано выше, лучше всего дыхание выслушивается во II-III межреберьях спереди, по аксиллярным линиям и под углами лопаток. Над верхушками, особенно сзади, в межлопаточных пространствах дыхание ослаблено. У нижнего края легких, где объем легочной ткани незначительный, везикулярное дыхание ослаблено значительно.

У женщин, у астеников, у подростков везикулярное дыхание всегда более громкое, чем у мужчин. У лиц с избыточным питанием, с сильно развитой мускулатурой дыхание ослаблено. У пожилых людей оно также ослаблено из-за слабости дыхательной мускулатуры и потери эластичности легочной ткани. Везикулярное дыхание хорошо прослушивается при достаточной вентиляции легких. При сниженной вентиляции во время сна, волевом сдерживании дыхания, длительном покое дыхание становится поверхностным, аускультативно оно воспринимается как ослабленное. И наоборот, интенсивная вентиляция легких усиливает дыхательные шумы. Это наблюдается при волевом усилении вентиляции, при эмоциональных и физических нагрузках.

Аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, в сравнении с нормальным дыханием, воспринимается как еще более тихий,

нежный, более короткий звук и преимущественно в фазу вдоха (рис. 303). Выдох слышен лишь в самом начале фазы выдоха и составляет он примерно 1/5 фазы вдоха. Ослабление везикулярного дыхания обычно отмечается пропорционально на всех местах выслушивания.

Усиленное везикулярное дыхание ухом воспринимается как более громкий, чем в норме звук с равномерным усилением фазы вдоха и выдоха (рис. 303). Пропорциональное усиление везикулярного дыхания также отмечается на всех местах выслушивания.

Пуэрильное дыхание - это особое усиленное везикулярное дыхание, выслушиваемое у детей до 12 лет, с возрастом оно постепенно приобретает черты нормального везикулярного дыхания взрослого, однако может выслушиваться и у подростков. Пуэрильное дыхание в отличие от везикулярного дыхания взрослых прослушивается грубым, как бы с удвоенной буквой «Ф» («ФФ»), его можно имитировать мощной струей воздуха, пропускаемой через сжатые губы. Аускультативно пуэрильное дыхание воспринимается как звук, возникающий поверхностно под самым ухом. Вдох и выдох удлинены, выдох почти равен вдоху.

Причины, способствующие возникновению пуэрильного дыхания, следующие:

•  тонкая грудная стенка, улучшающая проведение звуков;

•  относительная узость бронхов, способствующая образованию в бронхиальном дереве шумовых потоков воздуха;

•  высокой степени эластичность грудной клетки и легочной ткани, создающая благоприятные условия для усиления звуков на вдохе и выдохе.

Саккадированное дыхание - это прерывистое дыхание, оно может быть вариантом физиологического или патологического ве-

Рис. 303. Варианты везикулярного дыхания.

1 - нормальное везикулярное;

2 - ослабленное;

3 - усиленное и пуэрильное.

Рис. 304. Графическое изображение шероховатого (нечистого) и саккадированного (прерывистого) дыхания.

1 - везикулярное дыхание;

2 - шероховатое дыхание;

3 - саккадированное дыхание.

зикулярного дыхания. Физиологическое саккадированное дыхание представляет собой дыхание со вдохом в виде 2-3 толчков, прерывающихся мгновенными паузами (рис. 304). Это обусловливается судорожным, прерывистым сокращением дыхательной мускулатуры, что приводит к толчкообразному поступлению воздуха в альвеолы. Причинами, способствующими возникновению саккадированного дыхания, могут быть нервное возбуждение (нервная дрожь), плач, сильная усталость, озноб. Физиологическое саккадированное дыхание выслушивается над всей поверхностью легких, это отличает его от патологического, которое чаще определяется лишь на ограниченном участке.

Патологическое бронхиальное дыхание

Оно выслушивается над легкими тогда, когда создаются благоприятные условия для проведения физиологического ларинготрахеального дыхания по бронхам на периферию к грудной стенке. Таким образом, патологическое бронхиальное дыхание - это проведенное ларинготрахеальное дыхание. Оно чаще имеет ограниченную площадь выслушивания соответственно сегменту, доле или, что встречается крайне редко, одному легкому (тотальная односторонняя крупозная пневмония или открытый пневмоторакс).

Основными причинами возникновения бронхиального дыхания являются:

•  уплотнение легочной ткани (рис. 305);

 наличие полости (рис. 306).

В обоих случаях патологический объект должен быть достаточной величины и располагаться поверхностно, хорошо дренирован

Рис. 305. Результаты аускультации легких при наличии уплотнения легочной ткани различной величины и глубины расположения.

1. Очаги уплотнения легочной ткани мелкие, в небольшом количестве, располагаются поверхностно, чередуются с нормальной легочной тканью (очаговая пневмония, очаговый туберкулез). Аускультативно-ослабленное везикулярное дыхание, возможны влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы.

2. Очаги уплотнения легочной ткани мелкие, в небольшом количестве, располагаются глубоко под слоем нормальной легочной ткани (очаговая пневмония, очаговый туберкулез). Аускультативно-везикулярное дыхание, возможны влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы.

3. Очаг уплотнения легочной ткани средней величины (3-5 см), располагается неглубоко, нормальной легочной ткани не содержит, через очаг уплотнения проходит бронх средней величины (пневмонический или туберкулезный инфильтрат). Аускультативно-громкое бронхиальное дыхание, возможны звучные мелкопузырчатые хрипы, крепитация.

4. Очаг уплотнения легочной ткани до 3-5 см величиной, располагается глубоко в прикорневой зоне. Аускультативно-везикулярное или бронховезикулярное дыхание, возможны звучные влажные мелкопузырчатые хрипы.

5. Массивное уплотнение легочной ткани, охватывающее несколько сегментов или долю (крупозное воспаление, казеозная пневмония). Аускультативно-громкое бронхиальное дыхание, возможна звучная крепитация, звучные влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы.

6. Участок уплотнения легочной ткани средней величины (рентгенологически-клиновидная тень), легкое почти безвоздушное - инфаркт легкого. Аускультативно-ослабленное (тихое) бронхиальное дыхание, возможны звучные мелкопузырчатые хрипы.

7. Уплотнение легочной ткани строго соответствует доле или сегменту, приводящий бронх непроходим (обтурационный ателектаз). Аускультативно - дыхание отсутствует при полной непроходимости бронха или резко ослаблено при частичной непроходимости.

8. Участок уплотнения легочной ткани небольшой величины, расположен на умеренной глубине - локальный пневмосклероз после перенесенного абсцесса легкого. Аускультативно - бронховезикулярное дыхание при хорошей проходимости бронхов, ослабленное или отсутствует дыхание при нарушении их проходимости.

Рис. 306. Результаты аускультации при наличии в легких полостных образований различной величины и различной глубины расположения.

1. Полостные образования (образование) малой величины (0,5-2 см) расположены поверхностно, вокруг них легочная ткань уплотнена; результаты аускультации - дыхание бронхиальное или бронховезикулярное, возможны звучные мелкопу-

зырчатые влажные хрипы.

2. Полость средней величины (5-6 см), имеет гладкие стенки и воспалительный валик, расположена относительно глубоко, хорошо дренируется бронхом; результат аускультации - бронхиальное или амфорическое дыхание, звучные разнокалиберные влажные хрипы.

3. Полость средней величины без воспалительного валика, стенки не напряжены, бронх проходим, расположение глубокое; результат аускультации - дыхание везикулярное или бронховезикулярное, возможен амфорический оттенок.

4. Полость средней величины с гладкими стенками и воспалительным валиком, но приводящий бронх закупорен; результат аускультации - ослабленное везикулярное дыхание, бронхиального дыхания не будет, хрипов нет.

5. Полость крупной величины с гладкими стенками, воспалительным валиком и уровнем жидкости, расположена на умеренной глубине, приводящий бронх хорошо проходим; результат аускультации - амфорическое дыхание или амфорическое дыхание с металлическим оттенком, возможны разнокалиберные звучные влажные хрипы.

6. Полость средней величины, расположена очень глубоко, хорошо дренируется бронхом; результат аускультации - везикулярное дыхание с бронхиальным оттенком (возможно с амфорическим), разнокалиберные влажные хрипы.

бронхом диаметром не менее 5 мм. Бронх должен быть хорошо проходим, не содержать слизистой или гнойной пробки, кровяного сгустка и не быть сдавленным. Закупорка бронха приводит к исчезновению бронхиального дыхания. Так как при уплотнении легочной ткани или образовании в ней полости в зоне патологического процесса легочная ткань нормально не функционирует, то вместо везикулярного дыхания выслушивается бронхиальное.

Аускультативно патологическое бронхиальное дыхание ухом воспринимается как звук «ХА» или «ХЕ». Он слышен на вдохе и на выдохе, при этом вдох будет коротким, относительно мягким, а выдох громким, грубым, продолжительным. Услышав подобный звук, чтобы не спутать с усиленным везикулярным дыханием, его надо сравнить с эталоном - физиологическим ларинготрахеальным дыханием, поставив трубку на гортань, или трахею, или рукоятку грудины. На начальных этапах обучения оба звука надо симитировать голосом и уметь записать графически (рис. 307).

Рис. 307. Графическое изображение вариантов патологического бронхиального дыхания.

1 - вертикулярное дыхание;

2 - бронхиальное дыхание средней интенсивности;

3 - ослабленное (тихое) бронхиальное дыхание;

4 - усиленное бронхиальное дыхание.

Патологическое бронхиальное дыхание подразделяется на

•  громкое и

•  тихое.

Громкое бронхиальное дыхание выслушивается там, где имеется уплотнение легочной ткани или полость в ней. Очаг уплотнения

дает такое дыхание лишь при величине 2-3 см в диаметре и более. Чем он больше, чем поверхностнее его расположение, чем крупнее приводящий бронх, тем дыхание будет громче и ярче, а выслушиваться оно будет «под самым ухом».

Бронхиальное дыхание возникает при следующих вариантах уплотнения в легких:

•  крупозная пневмония в период разгара болезни (красное и серое опеченение);

•  невскрывшийся абсцесс легкого;

•  гангрена легкого до распада легочной ткани;

•  туберкулезный инфильтрат;

•  карнификация (вариант исхода крупозного воспаления с прорастанием очага воспаления соединительной тканью);

•  опухоль легкого с сохраненной проходимостью бронхов;

•  крупный очаг пневмосклероза.

Громкое полостное бронхиальное дыхание генерируется двумя факторами:

•  достаточной величиной полости (5-6 см и более) с гладкими стенками, что способствует резонированию приходящих по бронхам звуковых колебаний;

•  валиком воспалительного уплотнения вокруг полости толщиной 1-3 см, улучшающим проведение звуков от полости на периферию.

Полость меньших размеров, отсутствие воспалительного валика, наличие перегородок в полости дают менее громкое бронхиальное дыхание.

Полости в легком имеют разный генез:

•  вскрывшийся абсцесс;

•  туберкулезная каверна;

•  гангрена в период распада легочной ткани;

•  бронхоэктаз;

•  вскрывшаяся эхинококковая киста;

•  кистозная гипоплазия легкого.

Полостное дыхание может иметь некоторые очень специфичные оттенки, которые характерны для определенных видов патологии. Выделяют амфорическое и металлическое дыхание.

Амфорическое дыхание (амфора - кувшин), возникает при наличии полости размером 5-6 см с гладкими, напряженными стенками, часто с уровнем жидкости (вскрывшийся абсцесс, туберкулезная каверна), что создает идеальные условия для резонанса, образования обертонов. Этот звук легко имитировать, подув над горлышком пустого графина или бутылки.

Металлическое дыхание отличается от бронхиального и амфорического еще более высоким тембром звучания, оно более громкое и напоминает звук удара по металлу. Оно возникает в редких случаях, когда пневмоторакс сообщается через ответствие в висцеральной плевре с достаточно крупным бронхом. Металлическое дыхание всегда сочетается с металлическим тимпанитом.

Тихое бронхиальное дыхание - это незначительный по интенсивности звук низкого тембра, слышится он как бы в отдалении. Такое дыхание определяется в двух случаях (рис. 308):

 при экссудативном плеврите в треугольнике Гарлянда и, иногда, над верхним краем тупости по лопаточной и подмышечной линиям, где имеется компрессионный ателектаз легкого; дыхание лучше выслушивается при количестве жидкости в плевральной полости около 1,5-2 л, а при большем выпоте оно исчезает;

•  при пропитывании легкого кровью, то есть при инфаркте легкого. Патологическое везикулярное дыхание может быть ослабленным,

усиленным, саккадированным, смешанным.

Ослабленное везикулярное дыхание возникает по многим причинам и определяется либо над всей поверхностью грудной клетки, либо над одной половиной, либо на ограниченном участке. Всегда следует четко определить размеры участка ослабления, так как это имеет большое диагностическое значение. В редких случаях дыхание над легкими может совсем не определяться, называется это «немым легким».

В отличие от везикулярного дыхания, где хорошо слышится продолжительный вдох и короткий выдох (он составляет 1/3-1/5 часть вдоха), при ослаблении дыхания имеется укорочение обеих фаз дыхательного цикла, а выдох может быть лишь едва уловим в начале этой фазы или не слышен совсем, настолько он вялый. Качественная характеристика вдоха и выдоха не отличается от характеристики ослабленного физиологического дыхания.

Причины ослабления везикулярного дыхания подразделяются на внелегочные и легочные. Ослабление дыхания с двух сторон наблюдается при:

•  выраженной общей слабости пациента:

•  нарушении функции дыхательной мускулатуры (миастения, миопатия, паралич диафрагмы, диафрагматит);

•  нарушении проходимости верхних дыхательных путей (стеноз ротоглотки, стеноз гортани - спазм, отек, опухоль, стеноз трахеи, инородное тело);

•  утолщении грудной стенки - резко выраженное ожирение, распространенная подкожная эмфизема, отек подкожной клетчатки при сердечной и почечной патологии;

•  анкилозе реберно-позвоночных суставов при болезни Бехтерева;

•  травме грудной клетки, миозите, переломе ребер, межреберной невралгии;

•  высоком стоянии диафрагмы при ожирении, метеоризме, асците, большой кисте брюшной полости;

•  двустороннем фиброзе плевры после перенесенного экссудативного и особенно гнойного плеврита;

•  двустороннем пневмотораксе;

•  потере эластичности легочной ткани при эмфиземе, отеке легких - больше в задне-нижних отделах;

•  прорастании легочной ткани соединительной тканью при фиброзирующем альвеолите, пневмокониозе, токсическом пневмосклерозе, проходимости мелких бронхов из-за спазма, воспалительного отека (бронхиолит), токсического отека. Ослабление дыхания на одной половине грудной клетки или на

отдельном участке возникает при:

•  ограниченной подкожной эмфиземе;

•  ограниченном отеке подкожной клетчатки, флегмоне, обширной липоме;

•  одностороннем плеврофиброзе, спаечном процессе в плевре (преимущественно в задне-нижних отделах);

•  одностороннем пневмотораксе;

•  одностороннем экссудативном плеврите, осумкованном плеврите;

•  крупозной и очаговой пневмонии в начальных фазах течения, при пропитывании альвеол воспалительной жидкостью;

•  формировании очага нагноения в легком (абсцесс, гангрена) с нарушением проходимости приводящего бронха;

•  при наличии проходимости долевого бронха с развитием неполного обтурационного ателектаза (опухоль бронха, инородное тело, сдавливание бронха извне);

•  локальном пневмосклерозе с нарушением проходимости приводящего бронха.

«Немое легкое» может определяться с двух сторон или с одной стороны. Отсутствие дыхательных шумов при аускультации с двух сторон возможно во время тяжелого приступа бронхиальной астмы, при аллергическом бронхоспазме, вдыхании фосфорорганических веществ, почти полном прекращении вентиляции легких из-за препятствия на уровне верхних дыхательных путей.

Одностороннее «немое легкое» бывает при полном одностороннем пневмотораксе, полном обтурационном ателектазе из-за закупорки одного из главных бронхов или односторонней пульмонэктомии. Дыхание совершенно не прослушивается непосредственно над плевральным выпотом от линии Дамуазо до нижнего края плевральной полости.

Патологическое усиленное везикулярное дыхание может определяться с обеих сторон, с одной из стороны или на ограниченном

участке грудной клетки. Двустороннее усиление везикулярного дыхания всегда отмечается при одышке любого генеза - легочной, сердечной, обусловленной патологией ЦНС, обмена веществ (кома при сахарном диабете, почечной недостаточности), при заболеваниях крови, тромбоэмболии ветвей легочной артерии и др.

Среди легочных причин усиленная вентиляция легких наблюдается при лихорадках в начальных стадиях острого воспаления трахеи и бронхов, легочной ткани. При воспалении плевры и легких усиленное везикулярное дыхание чаще носит викарный характер, оно выявляется на здоровой стороне (компенсаторная усиленная вентиляция), когда с другой стороны легкое функционирует недостаточно. Это наблюдается при плевритах, обширных легочных инфильтратах, пневмотораксе, обширном обтурационном ателектазе.

Локальное (ограниченное) усиление везикулярного дыхания нередко отмечается по соседству с очагами уплотнения легочной ткани, что тоже компесаторное явление.

Существует особое усиленное везикулярное дыхание - жесткое (рис. 309). Оно чаще выслушивается над обеими половинами грудной клетки, но может определяться и на ограниченном участке. Суть его возникновения заключается в том, что в результате патологического процесса в бронхах (локальное воспалительное набухание слизистой, накопление воспалительного секрета, гноя,

Рис. 309. Графическое изображение жесткого дыхания.

1 - нормальное везикулярное дыхание;

2 - жесткое дыхание. Признаки жесткого дыхания:

•  вдох и выдох удлинены,

•  выдох почти равен вдоху,

•  вдох и выдох шероховатые, неравномерные, прерывистые грубые, резкие.

либо деформация бронхов при хроническом процессе) движение воздушной струи претерпевает изменения. Из-за неравномерности просвета бронхов образуются вихревые воздушные потоки, что придает везикулярному дыханию такие черты как:

•  грубость;

•  неравномерность,

•  шероховатость.

При этом происходит удлинение вдоха и выдоха, по продолжительности они становятся равными. Жесткое дыхание можно имитировать, осуществляя вдох и выдох через сжатые губы с едва заметным прерыванием дыхания.

Жесткое дыхание - типичный аускультативный признак острого и хронического бронхита. Оно почти всегда выслушивается при очаговой пневмонии из-за того, что при ней имеется также поражение бронхов. Выслушивание жесткого дыхания в области верхушек легких (особенно слева) дает основание заподозрить туберкулез легких или локальный фиброз.

Вариантом патологического везикулярного дыхания является дыхание с удлиненным выдохом (рис. 310). Его диагностическое значение очень велико. Оно возникает тогда, когда есть затруднение опорожнения альвеол от воздуха из-за сужения мелких и терминальных бронхов, а это наблюдается при:

•  бронхиолите;

•  бронхиальной астме;

•  при эмфиземе легких из-за постоянного ее сочетания с бронхитом.

Аускультативно - независимо от продолжительности вдоха, выдох становится равным ему или даже длиннее. Это происходит потому, что в условиях затрудненного выдоха он становится активным, а значит и слышимым. Выслушивание дыхания с удлиненным выдохом в области верхушки легких требует исключения туберкулеза.

Смешанное дыхание - в норме оно почти всегда выслушивается над правой верхушкой и характеризуется тем, что на вдохе хорошо слышен шум везикулярного дыхания (звук «Ф»), а на выдохе - бронхиального дыхания (звук «ХА»), что связано с проведением ларинготрахеального дыхания по широкому и короткому бронху правой верхней доли (рис. 311).

В условиях патологии смешанное дыхание определяется тогда, когда под фонендоскопом в зоне выслушивания имеется чередование нормальной легочной ткани с очагами уплотнения небольшой величины

Рис. 310. Графическое изображение вариантов везикулярного дыхания с удлинненым выдохом.

1 - нормальное везикулярное дыхание, соотношение продожительности вдоха и выдоха 1:1/3;

2 - везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, соотношение вдоха и выдоха 1:0,75; 1:1;

3 - ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, соотношение вдоха и выдоха 1:1;

4 - усиленное везикулярное дыхание, соотношение вдоха и выдоха 1:1.

Рис. 311. Графическое изображение смешанного (везикулобронхиального) дыхания.

1 - нормальное везикулярное дыхание;

2 - смешанное дыхание.

(очаговая пневмония, очаговый туберкулез, очаговый пневмосклероз). Если вокруг очагов инфильтрации много нормальной легочной ткани, то бронхиальный выдох будет слабым, если очагов много, если они сливаются, то бронхиальный выдох будет усиливаться и может появиться бронхиальный вдох. Графическое изображение смешанного дыхания представлено на рис. 311, погштайтесь его имитировать.

Патологическое саккадированное дыхание над всей поверхностью легких может возникнуть при заболеваниях дыхательной мускулатуры, проявляющихся судорожными сокращениями. Подобное отмечается при нервной дрожи у возбудимых субъектов.

Выслушивание саккадированного дыхания на ограниченном участке грудной клетки указывает на плохую проходимость мелких бронхов в этом месте из-за неравномерного набухания слизистой, накопления секрета. Это чаще является признаком очагового воспаления легких (очаговая пневмония, туберкулез). Если прерывистое дыхание выслушивается над верхушкой или над обеими верхушками, то необходимо исключить туберкулез.

Стенотическое дыхание - относительно редкий тип дыхания, это усиленное ларинготрахеальное дыхание, которое выслушивается над участками сужения гортани, трахеи и крупных бронхов. Причиной чаще является опухоль, но может быть и инородное тело, отек, попадание паразита. Известны случаи проникновения в гортань пиявки при питье из ручья. Присосавшаяся и набухшая пиявка вызывает значительное сужение просвета гортани и появление стенотического дыхания.

Бронхофония

Бронхофония - метод выслушивания голоса человека с помощью фонендоскопа на поверхности грудной клетки. Звуковые колебания, возникающие при произношении слов, от гортани по воздушному столбу и бронхиальному дереву передаются на периферию вплоть до наружной поверхности грудной стенки. Как и при исследовании голосового дрожания (см. раздел Пальпации грудной клетки) эти звуки можно оценить также аускультативно.

Выслушиваются легкие в тех же местах, что и при сравнительной аускультации, строго соблюдая симметричность, не выслушиваются лишь верхушки, где аускультативную картину трудно дифференцировать. Пациенту предлагается спокойным голосом произносить слова, содержащие букву «Р», как и при исследовании го-

лосового дрожания. Выслушивание легких проводится фонендоскопом, но идеальным считается непосредственное выслушивание ухом.

У здоровых аускультативно произносимые пациентом слова разобрать трудно, вместо слов слышно лишь неясное, тихое, нечленораздельное бормотание, иногда слышны лишь жужжащие и гудящие звуки. У мужчин с низким голосом, у пожилых звуки более различимы.

Диагностическое значение имеет ослабление и усиление бронхо-

фонии. Это происходит по тем же причинам, что и ослабление и усиление голосового дрожания. Ослабление бронхофонии наблюдается в условиях ухудшения проведения звуков по бронхиальному дереву, при эмфиземе легких, скоплении жидкости и воздуха в плевральной полости. Усиление бронхофонии возникает в условиях лучшего проведения звука - при уплотнении легочной ткани с сохраненной проходимостью бронха и при наличии полости, дренируемой бронхом. Усиленная бронхофония будет выслушиваться лишь над зоной поражения, где звучание слов будет более громким, слова более различимы. Особенно четко выслушиваются слова над крупными полостями в легких, при этом отмечается металлический оттенок речи.

Разновидностью бронхофонии является выслушивание шепотной речи. Этот метод используется в сомнительных случаях при определении голосового дрожания и бронхофонии и применяется обычно на ограниченных участках, сравнивая их со здоровыми симметричными местами. Пациенту предлагается произносить шепотом слова, содержащие звук «Ч» - «чашка чая». У здоровых произносимые слова также слышны неразборчиво. При уплотнении легочной ткани и при наличии полости в легком слова становятся различимы. Многие клиницисты шепотную речь предпочитают бронхофонии, как наиболее информативную.

Добавочные (побочные) дыхательные шумы

Они образуются в плевральной полости, в дыхательных путях и в альвеолах. Лишь за небольшим исключением (физиологическая крепитация) они свидетельствуют о патологии.

К добавочным дыхательным шумам относятся:

•  хрипы;

•  крепитация;

•  шум трения плевры;

плевроперикардиальный шум.

Хрипы - это шумы, которые образуются в трахее, бронхах или в легочных полостях. Они всегда связаны с актом дыхания и могут выслушиваться на вдохе, на выдохе или в обе фазы одновременно (рис. 312). Они нестойки, могут исчезать или усиливаться во время глубокого вдоха, после покашливания. Хрипы подразделяются на сухие и влажные.

Термин «сухие хрипы» несколько условный, он указывает на то, что в просвете бронхов имеется вязкий секрет или локальное сужение просвета.

Термин «влажные хрипы» обозначает то, что в просвете бронхов имеется жидкий секрет, через который во время вдоха и выдоха проходит воздух, создавая звук лопанья пузырьков. Поэтому такие хрипы еще называются пузырьковыми или пузырчатыми.

Сухие хрипы

Они могут выслушиваться над всей поверхностью легких или на ограниченной площади грудной клетки. Распространенные сухие хрипы (чаще свистящие) указывают на тотальную заинтересованность бронхов - спазм бронхов при бронхиальной астме, аллергии, вдыхании фосфорорганических веществ. Локальные сухие хрипы

Рис. 312. Графическое изображение возникновения побочных дыхательных шумов в зависимости от фазы дыхания.

говорят об ограниченном бронхите, что бывает при обычном бронхите, туберкулезе легких, опухоли.

Сухие хрипы выслушиваются в одну или в обе фазы дыхания, но иногда лучше на вдохе, в период наибольшей скорости воздушного потока в бронхах. Сухие хрипы чаще протяжные, слышны во всю фазу дыхания.

Громкость, высота, тембр сухих хрипов зависит от калибра бронха, вязкости секрета и скорости воздушной струи.

Сухие хрипы принято подразделять на:

•  высокие - дискантовые, свистящие;

•  низкие - басовые, гудящие, жужжащие (рис. 313-А).

Рис. 313. Места возникновения побочных дыхательных шумов. А. Сухие хрипы:

1 - низкие (басовые, гудящие, жужжащие), возникают в трахее, в крупных и средних бронхах.

2-3 - высокие (дискантные) хрипы, возникают в мелких бронхах и бронхиолах.

Б. Влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры:

1 - крупнопузырчатые, возникают в трахее и в крупных бронхах.

2 - среднепузырчатые, возникают в средних бронхах.

3 - мелкопузырчатые, возникают в мелких бронхах.

4 - крепитация, возникает в альвеолах.

5 - шум трения плевры, возникает в плевральной полости при воспалении превральных листков, их шероховатости.

Высокие (свистящие) хрипы - это хрипы высокой тональности, их звук схож со свистком, писком. Они образуются в мелких бронхах и бронхиолах и отличаются аускультативной стабильностью. Основная причина их возникновения - сужение просвета бронхов, чему способствуют:

•  спазм мелких бронхов и бронхиол;

•  отек их слизистой;

•  накопление в них вязкого секрета.

Хрипы, обусловленные спазмом или отеком слизистой, после покашливания ни количественно, ни качественно не меняются. Основная диагностическая ценность свистящих бронхов - это наличие бронхоспазма (бронхиальная астма, аллергический или токсикогенный бронхоспазм) или воспаления бронхов (бронхиолит, бронхит). Такие хрипы почти всегда выслушиваются над всей поверхностью легких и нередко слышны на расстоянии. В положении пациента лежа количество таких хрипов возрастает из-за повышения тонуса вагуса, приводящего к спазму бронхов.

Если свистящие хрипы слышны на ограниченной площади, то причина их возникновения - воспаление мелких бронхов, что бывает при очаговой пневмонии, туберкулезе легких. Свистящие хрипы, обусловленные накоплением секрета в мелких бронхах, после покашливания исчезают или меняют свою тональность из-за перемещения секрета в более крупные бронхи.

Низкие сухие хрипы образуются в бронхах среднего, крупного калибра и даже в трахее в результате накопления в их просвете липкого, вязкого секрета в виде пристеночных пробок, сужающих внутренний диаметр трубки. При прохождении во время дыхания мощного воздушного потока, особенно на вдохе, секрет образует вибрирующие «язычки», нити, перепонки, перемычки в виде струны, генерирующие звуки различной силы, высоты и тембра, что зависит от калибра бронха, вязкости секрета и скорости воздушного потока.

Иногда пристеночные слизистые пробки создают условия свистка, но возникающие свистящие хрипы будут иметь более низкую тональность. Подобное может быть при деформирующем бронхите в местах сужения просвета бронха.

Количество низких сухих хрипов зависит от распространенности бронхита. Чаще они бывают рассеянными. Гудящие хрипы более низкие, глухие. Жужжащие хрипы - наиболее громкие, грубые, протяжные. Они бывают настолько сильны, что легко определя-

ются ладонью, уложенной на место их аускультации. Вихревые потоки придают таким хрипам музыкальную окраску. Жужжащие хрипы лучше выслушиваются на вдохе в течение всей фазы. По локализации они чаще слышны в межлопаточном пространстве, так как образуются в бронхах прекорневых зон.

Диагностическая ценность низких сухих хрипов большая, они выслушиваются при остром и хроническом бронхите с поражением бронхов среднего и крупного калибра.

Влажные хрипы (рис. 313-Б)

Место их возникновения - бронхи любого калибра, содержащие жидкий секрет слизистой, отечную жидкость, кровь или жидкий гной. Пузырьки воздуха, проходя при дыхании через эти среды, лопаются на поверхности жидкости и создают своеобразный звуковой феномен, называемый влажными или пузырчатыми хрипами. Влажные хрипы - это короткие, чаще множественные звуки разного калибра. Их величина зависит от диаметра бронха, где они возникли, поэтому различают мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые хрипы. Влажные хрипы могут образовываться в полостях с жидким содержимым (туберкулезная каверна, абсцесс, гангрена легкого). Над ними чаще выслушиваются средне- и крупнопузырчатые хрипы.

Влажные хрипы обычно выслушиваются в обе фазы дыхания, при этом на вдохе их количество и звучность больше, чем на выдохе, что обусловлено скоростью воздушного потока, на вдохе она больше. Влажные хрипы отличаются значительным непостоянством, после форсированного дыхания, после нескольких глубоких вдохов они могут исчезнуть, а затем появиться снова. После покашливания они могут исчезнуть, изменить свой калибр или появиться в большем количестве, что связано с продвижением секрета из мелких в более крупные бронхи. Крупнопузырчатые хрипы издают более продолжительные, более низкие и более громкие звуки.

По характеру звучания влажных хрипов можно предположить локализацию патологического процесса, заинтересованность бронхов определенного калибра, однако при этом надо учитывать способность жидкого секрета перемещаться из мелких бронхов в более крупные.

Количество и локализация выслушиваемых влажных хрипов зависит от характера патологического процесса. При ограниченной патологии их количество будет небольшим и выслушиваются они на ограниченной площади (очаговая пневмония, туберкулез, абсцесс).

При распространенном патологическом процессе их количество резко возрастает, а площадь выслушивания становится значительной. Такое наблюдается при тотальной пневмонии, отеке легких. Влажные хрипы подразделяются на:

•  незвучные (тихие, неконсонирующие);

•  звучные (звонкие, высокие, консонирующие).

Незвучные (тихие) влажные хрипы возникают в бронхах любого калибра при их воспалении, легочная ткань при этом не страдает, а следовательно, и проведение этих звуков на периферию затруднено. Порой такие звуки едва уловимы ухом. Незвучные влажные хрипы возникают при распространенных бронхитах, а это значит, что выслушиваются они обычно на большой площади с обеих сторон. Эти звуки приглушены, слышны в отдалении.

Незвучные влажные хрипы от небольшого до огромного количества возникают при отеке легких любого генеза. Отек легких венозного генеза (острая или хроническая левожелудочковая, левопредсердная недостаточность) в начальных фазах проявляется застойными незвучными влажными мелкопузырчатыми хрипами в задне-нижних отделах легких, при нарастании отека верхний уровень выслушивания поднимается вплоть до верхушек, нарастает также количество хрипов, они становятся разнокалиберными, появляется клокочущее дыхание из-за скопления жидкости в крупных бронхах и трахее. Хрипы всегда выслушиваются на симметричных местах, но чуть больше справа. Клокочущие влажные хрипы бывают также при значительном легочном кровотечении.

Звучные (высокие) влажные хрипы выслушиваются тогда, когда вокруг бронха, в котором возник влажный хрип, имеется безвоздушная, уплотненная легочная ткань (рис. 314). То есть имеется сочетание локального бронхита с воспалительной инфильтрацией легочной ткани (очаговая пневмония, туберкулез, аллергический инфильтрат). В этих условиях звуки, возникающие в бронхах, хорошо проводятся на периферию, выслушиваются более ясно, громко, резко и с некоторой музыкальностью. Иногда они приобретают трескучий характер.

Наличие гладкостенной полости, сообщающейся с бронхом и особенно имеющей уровнь жидкости, способствует резонансу влажных хрипов, а воспалительный валик вокруг полости улучшает их проведение на периферию.

Таким образом, инфильтрация вокруг пораженного бронха, дренируемая бронхом полость порождают звучные влажные хрипы. Их вы-

Рис. 314. Условия, способствующие возникновению звучных влажных хрипов.

А. Звучные влажные мелкопузырчатые хрипы возникают при наличии воспалительной инфильтрации вокруг бронха (пневмония, туберкулез, аллергический отек), инфильтрация улучшает проведение звука к грудной стенке.

Б. Звучные влажные крупнопузырчатые хрипы возникают при наличии в легких крупной полости (туберкулезная каверна, абсцесс, крупный бронхоэктаз, нагноившаяся киста). Влажные хрипы, образующиеся в крупных дренирующих бронхах, резонируют в полости, а воспалительный валик способствует лучшему их проведению к грудной стенке. Влажные хрипы, возникающие в бронхах воспалительного валика, хорошо проводятся к грудной стенке, соседствующая полость усиливает звучность этих хрипов за счет резонанса.

слушивание имеет огромное диагностическое значение и позволяет предположить очаговую пневмонию, туберкулезный очаг (инфильтрат), полость в легком, гангрену легких, стафилококковую пневмонию, распадающуюся опухоль. При этом надо учитывать то, что звучные мелкопузырчатые хрипы характерны для пневмонии и туберкулеза без распада, а крупнопузырчатые в большинстве случаев бывают при наличии полости (туберкулезная каверна или абсцесс). Могут выслушиваться влажные хрипы с металлическим оттенком над крупными гладкостенными полостями с амфорическим дыханием. В этих случаях металлический оттенок связан с выраженным резонансом имеющихся полостей.

Крепитация

Это очень тонкий и нежный звуковой феномен, и возникает он в альвеолах в момент разлипания их стенок, смоченных жидким секретом. Аускультативно крепитация представляет собой тихое, едва уловимое потрескивание, которое напоминает звук, получаемый при растирании между пальцами у самого уха пучка волос. Крепитация слышна только на высоте вдоха в момент максимального повышения давления воздуха в бронхах и наполнения альвеол. Крепитация - это взрывоподобное звучание множества мельчайших звуков. Количество и качество крепитирующих звуков будет зависеть от характера патологического процесса, площади поражения легких.

Основным условием возникновения крепитации является накопление на внутренних стенках альвеол воспалительного экссудата, что бывает в начальной и конечной стадии развития крупозного воспаления легких (в период разгара болезни альвеолы полностью заполняются воспалительной жидкостью и воздуха в них не бывает). Подобное наблюдается при туберкулезе легких, при инфарктной пневмонии. В перечисленных случаях крепитация всегда громкая, звучная, так как имеющееся уплотнение легочной ткани способствует лучшему проведению звуков. Особенно звучной крепитация бывает в начале развития крупозной пневмонии, при разрешении пневмонии она становится менее звучной. Крепитация над верхушками в подключичных областях всегда предполагает туберкулез легких.

Незвучная, тихая крепитация выслушивается у больных с застойными явлениями в легких при сердечной недостаточности. Она обусловлена пропитыванием стенок альвеол застойной жидкостью - транссудатом и пропотеванием ее на внутреннюю поверхность альвеол.

При гиповентиляции альвеолы спадаются, их стенки слипаются, а на высоте вдоха альвеолы заполняются воздухом, стенки их разлипаются, создавая звук крепитации. Однако эта крепитация будет тихой, очень нежной, так как отсутствует уплотнение легочной ткани. Другой особенностью застойной крепитации является то, что она выслушивается в задне-нижних отделах легких, в то время как воспалительная (звучная) крепитация определяется только над участком воспаления.

Незвучную, неинтенсивную крепитацию можно выслушать у многих пожилых людей, у ослабленных, длительно находившихся в условиях покоя, гиподинамии. Она возникает при гиповентиляции задне-нижних отделов легких, способствующей спадению альвеол. Эта крепитация очень тихая, обычно выслушивается почти у нижнего края легких. После нескольких глубоких вдохов она исчезает. Подобную крепитацию иногда можно выслушать у совершенно здоровых людей сразу после длительного сна. Несколько глубоких вдохов восстанавливают вентиляцию задне-нижних отделов легких и крепитация исчезает.

Крепитацию можно выслушать у больных экссудативным плевритом в зоне компрессионного ателектаза (треугольник Гарлянда, зона Шкоды), а также при неполном обтурационном ателектазе, когда часть воздуха в альвеолах рассосалась и альвеолы начали спадаться.

Длительнее всего (несколько дней подряд) крепитация выслушивается при крупозной пневмонии, особенно продолжительной

она бывает при рассасывании экссудата. В других случаях она нестойкая, быстро исчезает.

По звучности нередко крепитацию трудно отличить от влажных мелкопузырчатых хрипов. Проводя их дифференциацию, надо исходить из учета места возникновения этих феноменов:

•  крепитация возникает в альвеолах;

•  мелкопузырчатые влажные хрипы - в бронхах. Следовательно, крепитация выслушивается только на высоте

вдоха в виде взрыва, ее звуки однообразны. после покашливания ее звучность и интенсивность не меняются. Влажные хрипы в отличие от крепитации могут выслушиваться на вдохе и на выдохе, они разнокалиберны, их количество и качество меняется после покашливания и даже возможно их полное исчезновение.

Шум трения плевры

У здорового человека трение листков плевры во время дыхания происходит беззвучно, так как они имеют гладкую и увлажненную поверхность. Изменение этих условий:

•  появление неровностей, шероховатости, бугорковых образований на поверхности соприкасающихся листков;

•  исчезновение жидкости в плевральных полостях, обезвоживание, «подсушивание» листков плевры приводит к появлению шума трения плевры.

Чаще всего шум трения плевры выслушивается при так называемом «сухом плеврите», то есть, при воспалении листков без заметного выпота в плевральную полость. Шум трения плевры может быть при экссудативном плеврите в самом начале заболевания. С появлением выпота воспаленные листки разъединяются, и шум исчезает. При рассасывании экссудата он появляется вновь. Воспаление листков плевры наблюдается при крупозной пневмонии, при некоторых формах туберкулеза. При плеврите любого генеза на поверхности листков появляются отложения фибрина, обладающего большой адгезивностью и придающего поверхности неровный характер. Смещение таких листков относительно друг друга во время дыхания создает звуковые явления. Подобное происходит

при высыпании на поверхности плевральных листков бугорков различной природы (туберкулез, опухоль и др.).

Обезвоживание плевральной полости, «подсушивание» плевральных листков также приводит к появлению шума трения плевры. Это можно примерно сравнить с трением увлажненных и су-

хих ладоней. Обезвоживание плевральных листков происходит при любом обезвоживании организма: длительное пребывание в условиях высокой температуры с пониженной влажностью воздуха, длительное воздержание от употребления жидкости, а также при частой и обильной рвоте, поносе. Так, например, потеря жидкости при холере может в течение 1-3 суток составить 10-20 литров.

Шум трения плевры может выслушиваться при развитии острой или хронической почечной недостаточности. В этих условиях плевра берет на себя функцию почек по выделению азотистых шлаков. Накопление на поверхности плевральных листков продуктов азотистого обмена (мочевина, мочевая кислота, креатинин и др.) способствует появлению шума трения плевры.

Шум трения плевры - многоликий звуковой феномен. По громкости он может быть едва уловимым, напоминать шорох листа, шум шелка, но может быть и очень грубым, громким, напоминающим хруст снега, скрип кожаного ремня. Такой грубый шум легко улавливается в виде вибрации наложением руки на место выслушивания.

Шум трения плевры чаще выслушивается в обе фазы дыхания, но

иногда лишь в одну из них, что создает диагностические трудности. Ухо воспринимает шум трения плевры как «сухой» и прерывистый поверхностный звук. Местом наиболее частого выслушивания являются нижне-боковые отделы грудной клетки, среднеподмышечные области, то есть места наибольшей подвижности легких и места наиболее частой локализации воспалительных процессов плевры. Однако шум трения можно услышать и в других местах. В области верхушек легких он выслушивается исключительно редко из-за малой их подвижности при дыхании.

Шум трения плевры может несколько менять свою звучность при наклоне туловища пациента в стороны, однако кашель на его проявление не влияет.

Длительность выслушивания шума трения плевры бывает разной, от нескольких суток (а иногда часов) до нескольких лет. При острых воспалительных процессах (сухой плеврит, экссудативный плеврит, крупозная пневмония) он может выслушиваться в течение нескольких дней, иногда недель. При значительном отложении фибрина, плохом его рассасывании, прорастании соединительной тканью этот аускультативный феномен определяется многие годы. При обезвоживании, почечной недостаточности шум трения плевры выслушивается короткое время.

Грубый шум трения плевры аускультативных диагностических трудностей не представляет, его легко отличить от других побочных дыхательных шумов. Трудности возникают тогда, когда шум очень нежный и выслушивается лишь на вдохе, отличить такой шум от крепитации бывает непросто, а порой и невозможно.

При дифференциальной диагностике шума трения плевры и других побочных дыхательных шумов надо учитывать следующее:

•  шум трения плевры чаще слышен в обе фазы дыхания;

•  шум трения плевры выслушивается как следующие друг за другом прерывистые звуки без музыкальной окраски; влажные и сухие хрипы имеют некоторую музыкальную окраску, их звуки более продолжительные и неоднородные;

•  шум трения плевры усиливается при давлении фонендоскопом из-за сближения листков плевры, звучность и количество влажных и сухих хрипов при таком давлении не меняется;

•  шум трения плевры выслушивается «под самым ухом», влажные и сухие хрипы слышны в отдалении, в глубине легкого;

•  шум трения плевры после покашливания не меняет своей локализации и звучности, влажные и сухие хрипы могут изменить свою локализацию, измениться количественно и качественно;

•  шум трения плевры чаще выслушивается на ограниченном участке и обладает постоянством, влажные и сухие хрипы чаще выслушиваются на большой площади и обладают непостоянством;

•  грубый шум трения плевры можно выслушать в отдалении от места наиболее громкого звука, что связано с проведением его по ребру, в отдалении он становится более мягким и нежным; иногда грубый шум трения плевры проводится по костям на верхние конечности на стороне поражения; влажные и сухие хрипы по костям не проводятся;

•  шум трения плевры часто сопровождается болевыми ощущениями в зоне локализации;

•  для дифференциации шума трения плевры, хрипов и крепитации можно пользоваться приемом мнимого дыхания: пациенту предлагается на выдохе плотно закрыть рот и пальцами зажать нос, затем сделать несколько дыхательных движений животом - поочередное выпячивание и втягивание живота с одновременным выслушиванием врачом заинтересованного участка легкого; шум трения плевры в этих условиях хотя и с меньшей интенсивностью, но будет выслушиваться из-за движения диафрагмы и трения листков плевры, в то время как крепитация, влажные и су-

хие хрипы прослушиваться не будут из-за отсутствия вентиляции легких.

Плевроперикардиальный шум трения возникает при воспалении плевры, выстилающей реберно-медиастинальный и реберно-диафрагмальные синусы и прикрывающей сердце слева и сверху.

Иногда наблюдается сращивание париетального листка плевры и париетального листка перикарда. В результате этого шум трения листков плевры возникает не только при дыхании, но и при задержке дыхания, при каждом сокращении сердца. Такой шум чаще слышен в систолу, когда сердце уменьшается в объеме, а прилегающее к нему легкое расправляется. Трущиеся воспаленные листки плевры издают нежный звук - шум трения плевры. В отличие от шума трения перикарда плевроперикардиальный шум выслушивается лишь по левому краю относительной сердечной тупости, он усиливается при глубоком дыхании, сочетается с шумом трения плевры в других, отдаленных от сердца местах, а на высоте глубокого выдоха с задержкой дыхания резко ослабевает или исчезает. После глубокого выдоха шум вновь усиливается. Плевроперикардиальный шум встречается редко.

Оглавление

Вверх


Закрыть ... [X]

Выбор любительской видеокамеры. О чем молчат продавцы? Как вязать накиды с изнаночной стороны

Дрожание рук с чем это связано Самоучитель практического гипноза - Простые Рецепты
Дрожание рук с чем это связано Невролог детский Задать вопрос врачу
Дрожание рук с чем это связано ГЛАВА 2 ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дрожание рук с чем это связано Матрица. Размер матрицы
Дрожание рук с чем это связано Учебник фотографии
Дрожание рук с чем это связано Аквагрим: что и как нарисовать на лице. Как рисовать разные